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電子カルテ検索結果を過信して誤った薬剤を投与、患者は死亡」記事へのコメント

  • by 0093 (29457) on 2008年11月21日 12時39分 (#1459659)
    二重にモニター上で確認させた上で
    これは筋弛緩剤ですよ!!
    って書いておけば気づくかもしれませんね.

    麻生総理は「医者は社会的常識が欠落してる」とか酷いこと言ってましたが,お医者さんのところで仕事をしていたことがある身からしますと,本当に忙しすぎて色々気が回らない人が多いという印象です.
    そういう人のためにも,間違いを気がつかせてあげるための工夫ってのが必要かもしれません.
    なにせミスが許されない現場な訳ですから.
    • by saitoh (10803) on 2008年11月21日 16時19分 (#1459829)
      別に,普通サイズの文字で、薬の種別も表示すれば、たいていの医者は気がつくのではないでしょうか?

      副腎皮質ホルモン剤でサクシ何とか というものが存在する、とは医者は知ってるわけですから、

      「サクシ」と入力・検索 →「サクシン」と1行だけ出てくる →「あ、これこれ」
      「サクシ」と入力・検索 →「サクシン(筋弛緩剤)」と1行だけ出てくる →「あれ?」

      親コメント
      • by Anonymous Coward
        要は冗長性が不足していたのがひとつの原因かな?
        情報をあまりに簡素化しすぎると認識エラーが発生しやすくなると。

        #多すぎてもいけないんだけどね。見なくなるから。

        だけどなぁ、事故検証のテレビ番組の様に、トラブルは細かな積み重ねで発生するというのが
        実地で起きた訳で、それを他のスレッドの様に「阿呆だ」みたいな思考停止してたら
        再発を防ぐことは無理なんだよな。

        きちんとエラーの原因の洗い出しとそれの対策を取ることのみが将来に繋がるのだから。
      • by Anonymous Coward
        タキソテールとタキソールはどうしましょう?
        #どっちも抗癌剤
    • by Anonymous Coward on 2008年11月21日 14時21分 (#1459737)
      それを始めるとほとんど全ての薬剤に「これは○○ですよ!!」と表示されて
      結局気にも留めてもらえなくなって事故が起こる予感
      親コメント
      • by Anonymous Coward
        じゃあ音声で。無論、萌え声で。
      • by Anonymous Coward
        検索して表示される薬品名に、分類を色で表示したり、注釈も添付することは技術的に容易です。
        ないよりは、あったほうがミスの発生確率は減るでしょう。

        うっかりミスを完全に防止する「電子カルテシステム」は、不可能だと思いますが、
        もう1歩進んで「電子カルテシステム」に「診療補助知識ベースシステム」を加えれば、
        ありえないケースだけ「他の医師」に確認メールを出して、その方の承認を得ないとカルテの指示が薬局に回らないことは可能でしょう。

        あと、本来、上記の「診療補助知識ベースシステム」や「他の医師」がやる判断と同じコトを
        薬剤師の方もしているはずなのですが、ここも機能していないので、システム欠陥があります。
        • by Anonymous Coward
          たとえば、newfsやらshutdownやらするとき、ルータをリブートするとき、外向きサービスのやばいところを更新するとき、などなどにはコマンドラインやhostnameを何度もチェックするのは当然ですが、注射製剤の処方というのはそういうのを毎日、検査や外来のスキマを縫ってやっていると考えていただければよいでしょうか。じっくり腰をすえてできる仕事ではないのです。

          致命的な事故につながらないのは、静脈投与のものは看護師が投与するのでそこでチェックが入ることが多いから、です。内服薬は注射製剤よりも危険性は低いからそこまで問題にはならないし、患者さんが「いつものと
    • by Anonymous Coward on 2008年11月21日 16時56分 (#1459857)
      >本当に忙しすぎて色々気が回らない

      ここが本質ならこれに対する対策が必要なんじゃないですかね。(煽りでもなんでもなく)
      親コメント
    • そして、それが鬱陶しいのでJavaScriptを切ったりユーザースタイルシートを設定する様な類の小技が医師の間で流行する、と…。
      --
      =-=-= The Inelegance(無粋な人) =-=-=
      親コメント
    • by Anonymous Coward
      ホントにそう思います。
      電子カルテで処方できるような毒薬、劇薬に相当する薬であれば、黄色や赤の背景などで表示するだけで
      このようなミスはかなり減ると思います。別の病院ではサクシン自体が検索では出てこず別途手続きを
      しないと処方できない仕組みにしているところもあるようです。
      また看護師が気づいたのにそのまま投与する結果になってしまいましたが、この点もシステムから出力
      されるでしょう処方箋のようなものに警告がでれば看護師も薬品名は知らなくても気づいたのではないか
      と思います。
      システムの更新など費用が発生すると思いますが、システム開発会社も積極的に協力してこの点を機能拡張
      してくれたらと思います。

      #システムを作るとき「バカよけ」を考えると思いますが、命にかかわるシステムではどのような馬鹿が
       いるかもしれないと作っていただきたいと思います。お医者さんの場合は過剰な当直勤務などで判断
       能力が落ちているので尚更です。

      • by Anonymous Coward

        電子カルテで処方できるような毒薬、劇薬に相当する薬であれば、黄色や赤の背景などで表示するだけで
        このようなミスはかなり減ると思います。


        サクシンは毒薬ですが通常はそのようなことができる仕組みになっていると思いますよ。
        使う、使わないのスイッチはあると思いますが。

        #鳴門病院のシステムはできるか知らないのでAC

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