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電子カルテ検索結果を過信して誤った薬剤を投与、患者は死亡」記事へのコメント

  • 一見オートコンプリートが悪いように思えるし悪い方向で機能したのも事実だけど、
    実際は投薬前に看護婦から「本当にサクシンで良いのですか?」と念押しされたのをあっさりスルーしただけらしい。

    看護婦が「本当に大丈夫か?」と聞くってことは普段と違うことをしようとしているってことぐらい、
    ちょっと頭の賢い人ならすぐに気が付いてもおかしくないんだが、
    この医者崩れは患者がどうなろうと知ったことじゃないらしく忠告も華麗にスルー。

    せっかく優秀な看護婦がフェイルセーフ機能として働いていたのに…。
    こんなバカはオートコンプリートなんてなくてもいつか同じような事件を起こすと思うぞ。

    • by Anonymous Coward on 2008年11月21日 12時45分 (#1459664)
      「本当にサクシンで良いのですか?致死量の筋弛緩剤ですが」
      って聞けば間違わなかったのかもしれないですね。
      看護師の方がどこまで薬剤に対する知識があるものなのか知りませんが。
      …って「致死量」と分かってれば自ら点滴はしないですね、きっと。
      親コメント
      • むしろ「致死量」が明確に判っている薬は、致死量以上の処方ができないようなシステムぐらい簡単に作れそうな気がしますが。
        あとは、カルテというぐらいだから病状などは入力してあると思うのですが、患者の病状から見て不要と思われる薬を処方しようとした時に警告を出すとか。
        そういうのって無かったのでしょうか。

        #そういうのが「電子カルテ」なら簡単にできそうな気がするんですけどね……
        #素人意見ではありますが。
        --
        神社でC#.NET
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        • by firewheel (31280) on 2008年11月21日 13時39分 (#1459710)
          >むしろ「致死量」が明確に判っている薬は、
          健康で平均的な体格の人の致死量はある程度分かっても、体の大きさや
          病状、他に使っている薬剤の副作用etcで致死量も変わってきたりしませんか?

          Wikipediaでも
          「ある物質についての致死量は、動物の種類、成長段階、健康状態、摂取方法
          (経口・皮下注射・ガスやエアロゾルとしての吸引・皮膚接触、静脈注射、
          腹腔内投与など)によって極めて多様に変化する。極論をいえば、致死量は
          個体・物質の摂取時期によって異なるため確定した値を求めることは厳密には不可能である。」
          と書いてあったり。

          まして病人に対しての致死量なんて、専門的に判断するしかないのでは。

          #そう言えばとある眼の薬の副作用で死にかけたことがあったっけな。
          #持病のせいもあるんだけど、ああいう極端な反応が出たのはその病院でも私が
          #最初らしく、手当てが遅ければマジにあの世逝きだったかもしれんらしい。

          >致死量以上の処方ができないようなシステムぐらい簡単に作れそうな気がしますが。

          それって人工知能の応用の一つ、エキスパートシステムですよね。
          結局、実用化はされなかったんじゃないかな。

          診断は例外が多すぎて異常系の塊だし、バグは命に関わるし、判断基準
          自体が時々変化するし新しい薬剤も開発されるしで、信頼のおける
          エキスパートシステムの実用化は今後も難しいのではないでしょうか。
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          • by Anonymous Coward on 2008年11月21日 15時39分 (#1459798)
            病院ごとに別のシステムが納入してるくらいだし、そういうのって簡単に作れない気が。

            と、医薬品メーカの俺が言ってみる。
            フォーマット統合って話題だけで10年語り合うだけで実現してない(一部の施設以外)現状じゃ。
            親コメント
          • どうでしょう?

            a)
            停電などハードの異常がないとして情報に関わる部分が完全自動化された場合(判断に関わるものはシステムの問題認識/解決に
            応じて自動化するかどうか決めるとして、曖昧&難しいですが)と、

            b)
            現状の医療専門家に頼った場合

            とで。
            専門家も知識のばらつきが大きいし、謝った判断をすることも多いのでなんとなく総合的にa)の方が信頼性が高いと思うのですが。
            ただ何年か前どこだったか忘れましたが(確かどっか関東の県だったと思う)カルテ、投薬情報、X線画像など徹底的に自動化された病院が
            開院したというニュースを聞いたときは「絶対に入りたくない」と思ったものです。やっぱり「停電などハードの異常がないとして」ここが
            大きいですよね。
            --
            AVG anti-virus data base out of date
            親コメント
          • by Anonymous Coward on 2008年11月21日 13時58分 (#1459721)
            >健康で平均的な体格の人の致死量はある程度分かっても、体の大きさや
            >病状、他に使っている薬剤の副作用etcで致死量も変わってきたりしませんか?

            体の大きさもわからない電子カルテなんて...
            実体重/標準体重をかけるだけである程度は判断できるでしょう。
            同様に「他の薬剤の副作用etc致死量が変わる」ことがわかっているなら、それも考慮するくらいは可能でしょう。

            >まして病人に対しての致死量なんて、専門的に判断するしかないのでは。

            「専門的に判断」というのが「医者のさじ加減」という意味なら今回のような不幸な事故は起こってもおかしくないし、
            「専門的に判断」というのが「薬理的に」という意味なら、定量的にシステムとして計算することは可能でしょう。

            「エキスパートシステム」なんて80年代の科研費目当てのバズワードのパラダイムでは解決は難しいでしょうが、
            今は、そこらのPCで容易に数百万のエントリをもつDBを構築できる21世紀でつよw

            ※といって、バグが少ない高品質なものを、優れたUIで作れるかというのはまた別の話ですけどね。。。
            親コメント
            • by Anonymous Coward
              >定量的にシステムとして計算することは可能でしょう。
              いや、この評価関数自体が作り難いという話だと思うのだが?

              オセロゲームくらいならちょっと囓った素人でもそこそこの評価関数は作れるけど、
              こいつの難易度は囲碁ソフト以上かと。
            • by Anonymous Coward
              プログラムやハードウェア的インフラは簡単に構築できるように思いますが
              そのようなノウハウともいえるチェック部分で簡単にシステム側から利用できるものが
              無いんですよ。

              データ的に提供する会社もありますが、
              結構な値段がしますし、新薬や研究や臨床により発見も
              あったりもしますので当然更新料金もかかります。
              フォーマットも別々ですので、各社のシステムが対応するとなるとそれだけコストもかかり
              特定の1社のみに対応しているとうシステムが多いかと思います。

              そういうものほど、厚労省あたりがシステム的に使用しやすい形で標準規格として
              提供すれば各社の電子カルテ・オーダリングで採用されるのではないかと思います。
        • by Anonymous Coward
          肝機能や腎機能の状態によっては通常の処方量とされている量でも死んだりしますし、
          そもそも薬の処方量や致死量は体重によっても違ってきます。
          太っていると普通の人よりも薬を増やされたりするのもそのせいです。
          病院に行ったときに軽い病気でもそういうDBに入力するためだけに、毎回体重とか
          血液検査する手間を考えると現実的じゃない気もします。
          • 小児科では処方量の調整のために必ず体重を聞かれます。
            うちの近くの小児科ではカルテの電子化もほぼ完全で、
            処方量の目安表示やアラートも出るみたいです。
            肝機能障害なんかはそもそもそれが医者にかかる理由なら
            検査数値はカルテに載っているでしょうし、体重は
            自己申告の数値をカルテ作成のさいに入れておけばいいでしょう。

            併用禁忌のアラートは今でもでると思いますから、
            過去の事故事例をDBにして、カルテに記入された検査数値等も
            参照しながら相当数のアラートを仕込むことは
            その気になればできるはずだと思いますね。

            もちろん完璧ではないでしょうが、完璧じゃなければ無意味という
            訳じゃないですから(そう主張する人もいるかもしれませんが)
            フェイルセーフのためには入れておくにしくはないと思います。
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      • by Anonymous Coward on 2008年11月21日 12時54分 (#1459673)
        薬を準備した薬剤師は「微量なので処方として有り得る」とかそんな風に解釈してたらしいし、
        いわゆる「致死量」じゃなかったかもしれませんよ、今回の場合。

        ある意味、殆どの薬はコントロールされた毒ですからね、見方によっては。
        親コメント
        • そうですね。
          降圧剤が毛生え薬になったり、薬害で有名なサリドマイドが薬に使われるくらいですから。

          知人に聞いた話だけど、医学部の研究室だと青酸カリはもちろんのこと、それよりも
          もっと危険な薬物なんてそこらじゅうにゴロゴロしているそうですよ。
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          • by nim (10479) on 2008年11月21日 18時27分 (#1459919)
            化学をかじった人にとって、青酸カリ(シアン化カリウム)はそんなに危険な薬物には感じません。
            むしろ、カネボウ HF(化粧品のブランド)のほうがよほど恐ろしいです。だって HF ですよ。
            親コメント
            • 骨と反応するフッ化水素ですね
              http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%95%E3%83%83%E5%8C%96%E6%B0%B4%E7%B4%A0 [wikipedia.org]
              化学系なんて…、バイオ系は生物に過激に反応するものだらけですから、マジで怖い。
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              • by Anonymous Coward
                でもなぁ、一番怖いのは窒素とかドライアイス(二酸化炭素)とか、
                その辺にごろごろある様なものかもしれない。
                大学とかで実験する連中にとっちゃ劇物に対する注意というのはそれなりに
                いつもしてるだろうが、その辺のありふれたものの場合、
                ふとした油断から致命傷になることがあるからだ。

                #ドライアイスを大量に車に積んでたら窒息事故がおきたという事例もあるし。
          • by Anonymous Coward
            サリドマイドは元々薬だし。というか元々薬だから「薬害」なんでしょ。
            言わんとしてることはいいんですが。
            • by Anonymous Coward
              サリドマイドは,昔は睡眠薬として利用されていて薬害を起こしたのです。
              薬害を起こした後「毒」扱いされ,薬としてはあまり使用されなくなりました。

              しかし,最近,ガンやハンセン病に有効と再評価され,再び薬として用いられるようになりました。
      • by Anonymous Coward on 2008年11月21日 14時23分 (#1459740)
        薬剤師はスルーして、医師に疑義照会したのは看護師ってことか。
        http://www.jiji.com/jc/c?g=soc&k=2008111900986

        処方誤りであって、調剤上の過誤ではなかったから調剤監査に引っかからなかったってことか?
        親コメント
      • そもそも致死量ではなかったのではないかと思います。朝日新聞によると [asahi.com]、

        薬剤師は、投与の量が200ミリグラムと少なかったため不自然と思わず用意。

        とありますから。致死量なら薬剤師も疑問に思ったでしょう。

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        • by snitch (10903) on 2008年11月22日 13時19分 (#1460433) 日記
          私は薬の専門家ではありませんが、サクシンの添付文書 [pmda.go.jp]を見ると
          サクシンは20mg,40mg,100mgと3種類の規格があり200mgは一番大きい規格の100mgのアンプルを2本です。

          用法・用量は以下の通りです

          用法・用量

                  通常成人は下記用量を用いる。

          間歇的投与法
                  スキサメトニウム塩化物水和物の脱水物として、1回10~60mgを静脈内注射する。この用量で筋弛緩が得られないときは、筋弛緩が得られるまで適宜増量する。

          持続点滴用法
                  持続性効果を求める場合は、0.1~0.2%となるように生理食塩液又は5%ブドウ糖液に溶かし、持続注入する。
                  通常2.5mg/分ぐらいの速さで注入する。
                  また、乳幼児及び小児に対する投与法として静脈内注射の場合1mg/kgを、静脈内注射が不可能な場合は2~3mg/kgを筋肉内注射する。


          今回は点滴ですので妥当な用量だったのかもしれませんが
          せっかく、薬剤師が当直しているのにそこでのチェックに引っかからなかったのは疑問ですね。
          本当に200mgが少ない量なのでしょうか?

          また、参考までに添付文書の警告です。

          警告

          本剤による呼吸停止について

          (1)本剤の使用に当たっては、必ずガス麻酔器又は人工呼吸器を準備すること。使用時は呼吸停止を起こすことが非常に多いので、人工呼吸や挿管に熟練した医師によってのみ使用すること。
          (2)本剤によって起こる呼吸停止は、注入後極めて速やかなので、人工呼吸の時期を失しないように、事前に設備その他の準備・点検を十分に行うこと。

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