パスワードを忘れた? アカウント作成
この議論は賞味期限が切れたので、アーカイブ化されています。 新たにコメントを付けることはできません。

電子カルテ検索結果を過信して誤った薬剤を投与、患者は死亡」記事へのコメント

  • 一見オートコンプリートが悪いように思えるし悪い方向で機能したのも事実だけど、
    実際は投薬前に看護婦から「本当にサクシンで良いのですか?」と念押しされたのをあっさりスルーしただけらしい。

    看護婦が「本当に大丈夫か?」と聞くってことは普段と違うことをしようとしているってことぐらい、
    ちょっと頭の賢い人ならすぐに気が付いてもおかしくないんだが、
    この医者崩れは患者がどうなろうと知ったことじゃないらしく忠告も華麗にスルー。

    せっかく優秀な看護婦がフェイルセーフ機能として働いていたのに…。
    こんなバカはオートコンプリートなんてなくてもいつか同じような事件を起こすと思うぞ。

    • by Anonymous Coward on 2008年11月21日 14時38分 (#1459756)
      「人のせいにした」だけなのに何が「すばらしい洞察」だ。
      ミスの問題を属人的にだけ解決(ミスった奴クビ)すると、同じ過ちを他の人が繰り返すことになるのが分からないのだろうか。
      親コメント
      • by Anonymous Coward
        とはいっても、この場合はエラーチェック機構が既に働いている訳でして。

        つまりこの医者は「間違って使った」のではなく、「間違いの可能性を指摘されたのにも関わらず確認もせずに意図して使用した」訳だ。

        当人が意図して(エラーを指摘されるのを無視して)使用する事自体を止めるのはムズイよ。

        この手のシステムは指示や指摘しか出来ないのだから。

        #かといって現状の病院に薬剤使用をクロスチェックした上で別の責任者の認可を持って使用する、なんて余裕は無いだろうし。

        • by Anonymous Coward
          そのエラーチェック機構も含む仕組みがまずいって考えずに
          その人がミスしたのが悪いってだけで済ませてしまうのは
          問題なんじゃないのかな?

          ミスしないように常に緊張を強いる?
          ストレスフルになれば、余計ミスが増えそうだよね?
          # 緊張しててもバグは減らないよねぇ...しょーもないtypoを連発しそうだな
        • by Anonymous Coward
          それは「医師による計画的殺人」という結論になってる。

          > この手のシステムは指示や指摘しか出来ないのだから。
          「人による注意」をシステムとして考えてる時点でアウトだと思う。
          例えば、"サクシ"で検索してることに違和感はないか?
          何故薬剤名を知ってる事を前提にした検索方法をシステムが採っているのか?
          いきなり薬剤名:"サクシ"で検索するのではなくて、

           1.栄養剤
           2.鎮静剤
           3.筋弛緩剤
           4.抗炎症剤
             
          という大項目から検索に入るようにしたら、今回のケースを防止する可能性があると思わないか?
          • 普通、各社のシステムは薬剤を選択する際には
            カナ名での検索と、そういった薬効分類 [wikipedia.org]での検索と両方の選択肢がありますよ。

            いわゆる、厚生省コードの頭3桁が薬効分類ですので
            今回の件で言うと

            サクシゾン100/サクシゾン300 [pmda.go.jp]
            サクシゾン500/サクシゾン1000 [pmda.go.jp]
            2452400D1076 or 2452400D6035
            ホルモン剤(抗ホルモン剤を含む)
            →副腎ホルモン剤

            サクシン注射液20mg/サクシン注射液40mg/サクシン注射液100mg [pmda.go.jp]
            1224400A1037
            末梢神経系用剤
            →骨格筋弛緩剤

            です。
            親コメント
          • by Anonymous Coward
            君はコンピュータを操作するときにショートカットキーを全く使わないのかね?
            コピペも毎回毎回編集→コピー(C)、編集→ペースト(P)と入力していると。

            ふーん。
            • by Anonymous Coward
              ショートカットを使う人間の方が珍しい事を社会に出て学びましょう
              いつまでも家に引きこもっていてパソコンの画面に向かってばかりではいけません
              • by Anonymous Coward
                で?

                ショートカットが使えないのが正しいあるべき姿とか
                ばかげた妄想を抱いているわけじゃないですよね?
            • by Anonymous Coward
              凄まじいバカだ。
              データベースやらUIやらのシステム面の話を、
              どうやったらショートカットキーと同一に並べて考えるワケ?
              Ctrl+Alt+Sでサクシゾンが出てくるシステムですか?

              薬剤名から入って間違えた事例だから、まず薬剤分類からしか入れない仕組みなら間違わなかったのでは?
              その後で薬剤名の検索ならどうだ、って話だよ。

        • by Anonymous Coward
          エラーチェック機構?
          看護士さんが問い合わせたことですか?
          それはエラーチェック機構ではないでしょ。
          それとも出された処方を看護士がチェックする決まりになっていたんでしょうか?
          • by Anonymous Coward
            エラーチェック機構以前の問題で「何故疑問を挟む人間がいるのか?」ってのを考えられない人間だとやっぱりトラブルとは思うよ。
            普段問わない人間がわざわざ口を挟むのならば尚更。

長期的な見通しやビジョンはあえて持たないようにしてる -- Linus Torvalds

処理中...