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電子カルテ検索結果を過信して誤った薬剤を投与、患者は死亡」記事へのコメント

  • 一見オートコンプリートが悪いように思えるし悪い方向で機能したのも事実だけど、
    実際は投薬前に看護婦から「本当にサクシンで良いのですか?」と念押しされたのをあっさりスルーしただけらしい。

    看護婦が「本当に大丈夫か?」と聞くってことは普段と違うことをしようとしているってことぐらい、
    ちょっと頭の賢い人ならすぐに気が付いてもおかしくないんだが、
    この医者崩れは患者がどうなろうと知ったことじゃないらしく忠告も華麗にスルー。

    せっかく優秀な看護婦がフェイルセーフ機能として働いていたのに…。
    こんなバカはオートコンプリートなんてなくてもいつか同じような事件を起こすと思うぞ。

    • Re: (スコア:4, すばらしい洞察)

      しかし、人間はミスをする生き物なんで。
      完璧な人間なんて物語の中だけっす。
      そして、ミスが表に出た後検証すると悪魔の仕業のように連続して小さなミスが起きている。

      今回はシステムが薬剤名のそばに概要・用途を表示する欄があれば防げたかもしれないと思う次第。

      看護婦が「本当に大丈夫か?」と聞くってことは普段と違うことをしようとしているってことぐらい、
      ちょっと頭の賢い人ならすぐに気が付いてもおかしくないんだが、

      それ(「本当に大丈夫か?」という問い)が日常化していたという可能性によ

      • Re: (スコア:1, すばらしい洞察)

        by Anonymous Coward
        薬の専門家は薬剤師であり医者ではない。
        今回の事件も薬剤師が払い出しの際に監査をしておけば未然に防げたはず。
        例え、夜だったとしても夜勤に1人2人は常駐してるもの。
        薬剤師は何をしていたのか・・・

        しかし
        こういう事例で医者や看護士の名前が挙がるが、薬剤師の名前が挙がらないのはなぜ。

        --
        こんなだから調剤マシーンだと揶揄されるのだ。
        • 実際問題、薬剤師にそこまでの権限・権力が与えられてるのかどうか…ってのが問題かと。
          --
          =-=-= The Inelegance(無粋な人) =-=-=
          • by snitch (10903) on 2008年11月22日 13時53分 (#1460456) 日記
            #1459697 [srad.jp]を読んでみても
            院内のコミュニケーションもあまり良くないじゃないかと思いますね。

            もし医師と薬剤師の仲が悪く、普段から

            • あのアホ医者がまたこんな指示してやがる(薬剤師)

            • あのうるさい薬剤師がまた問い合わせしてきやがった(医師)


            みたいな感じだと相互に責任を押し付けるような形になりミスも起きやすくなるのではないでしょうか?

            病院の基本方針
            http://naruto-hsp.jp/bs/rine.html [naruto-hsp.jp]

            医療の提供にあたっては、全組織力を結集して医療事故ゼロを目標に努めます。

            の「全組織力を結集して」は全くの見かけだおしですね。
            親コメント

人生の大半の問題はスルー力で解決する -- スルー力研究専門家

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