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電子カルテ検索結果を過信して誤った薬剤を投与、患者は死亡」記事へのコメント

  • 一見オートコンプリートが悪いように思えるし悪い方向で機能したのも事実だけど、
    実際は投薬前に看護婦から「本当にサクシンで良いのですか?」と念押しされたのをあっさりスルーしただけらしい。

    看護婦が「本当に大丈夫か?」と聞くってことは普段と違うことをしようとしているってことぐらい、
    ちょっと頭の賢い人ならすぐに気が付いてもおかしくないんだが、
    この医者崩れは患者がどうなろうと知ったことじゃないらしく忠告も華麗にスルー。

    せっかく優秀な看護婦がフェイルセーフ機能として働いていたのに…。
    こんなバカはオートコンプリートなんてなくてもいつか同じような事件を起こすと思うぞ。

    • そして「オートコンプリートを禁止しましょう」なんて言うことを、
      とある大臣が言い始めるとか。。
      • Re: (スコア:1, 参考になる)

        by Anonymous Coward
        安全確保の為に、使用者が完全に理解していない(オートコンプリートが必須となる)ものを排除するってのはアリだと思うぞ。

        その場合は、名称の正当性を使用者が理解して使おうとしているとして判断する目安とするって事。

        • Re: (スコア:4, 興味深い)

          うーんと、名前を全部丸暗記するのは難しいと思う。
          サクシンのことを謝ってサクシゾンと覚えてたり、
          サクシゾンと覚えているけどサクシンと入力しちゃったり、
          両方の名前の薬剤があることは知ってるけど、機能を反対に覚えてたり、etc。
          このようなシステムでは、名称オンリーの検索は本質的に危険
          なんじゃないかと思います。

          せめてこの場合は別の何かで二重チェックすべきですよね。

          名称(前方一致or曖昧検索):サクシゾン
          種別(完全一致、曖昧検索あり):副腎皮質ホルモン
          の両方を入力させて、一致しなければエラーにするとか警告を発する
          とかで対処すれば良いのでは。結果についても似た名称のものがあ
          • 種別は入力させなくて表示するだけでもこのレベルのミスを防ぐのには役立つと思うのですが
            記事からはそういう表示があったのかもわかりませんね。

            詳しく知りたいときは効能や用量、副作用などを確認できるようになっていれば
            医師が期待した分類と異なっていても、用いようとしている物が正しいか判断できるでしょうし。

            似た名称のものがある場合に「もしかして」表示を出すだけでは、その病院で扱っているものだけでなく
            流通している薬剤を網羅しないと今回の事故のようなことは防げないでしょうし、運用コストがかさみそうです。

            --
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