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かなり前ですが、流動食入れるための胃管と痰吸引のための気道チューブが両方入っている長期入院患者に対し、手元の注射器から気道の方に流動食を流し始めてしまい、気道に届く手前で指摘されたために事なきを得たことがあります。毎日確かめながらやっていたはずの処置であり特に急ぐ理由も無かったはずですが、その時うっかりしていたということだと思います。両方細くて円形で透明のチューブです。当然インシデント報告書を書き、すぐにミス防止の為に物理的に接続できないようにする対策を病棟全員でやってくれたので、次に同じ患者で同じことをする人はいないと思います。
チューブといっても実に色々な目的があり、実に色々な径があり、それらの互換性を持たせるためのアダプタも実に多様であり、やろうと思えば何でもやれるように出来ています。少なくとも人間が実際に手に持って、空気や流動食や痰や胃液や血液や膿や胆汁や胸水や腹水や尿を出し入れするための「注射器」は、先端の径について日本全国たぶん共通で「大」と「小」の2種類しかありません。「大」の方は先端がゆっくり細まるように作られており、丸いものなら病院にある何百種類のチューブのほぼ何とでも接続できます。でも現場では、やろうと思ったことが咄嗟にできないことの方が困ります。何種類もプラグを準備した挙げ句、ネジが合わないとかの下らない理由で緊急時に数分対応を遅らせるわけにはいきません。
逆に、物理的に接続できる癖に色の種類だけ増やしても、逆に思い込みによるミスを増やす可能性もあるから正直どうなんだろう、という感じです。実際、病棟には赤と透明の2種類の注射器しか存在しないところが殆どと思います。
素晴らしい洞察だと思う。フールプルーフは有効だとは思うけど、それは本当によく考えられた物であって欲しい。バカが考えたとしか思えないような似非フールプルーフは百害あって一利なしだから。
そして、まともなフールプルーフであっても盲信すれば別のミスの原因になると思う。ミスが一目でわかるように、という目的ならいいんだけど、何も考えずにできる、というのは、何も判らずに漠然と作業する事に通じるのでは?それは現場ではありえないし、あってはいけない事だと思う。
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あつくて寝られない時はhackしろ! 386BSD(98)はそうやってつくられましたよ? -- あるハッカー
やったことがあります。 (スコア:5, 参考になる)
かなり前ですが、流動食入れるための胃管と痰吸引のための気道チューブが両方入っている長期入院患者に対し、手元の注射器から気道の方に流動食を流し始めてしまい、気道に届く手前で指摘されたために事なきを得たことがあります。毎日確かめながらやっていたはずの処置であり特に急ぐ理由も無かったはずですが、その時うっかりしていたということだと思います。両方細くて円形で透明のチューブです。
当然インシデント報告書を書き、すぐにミス防止の為に物理的に接続できないようにする対策を病棟全員でやってくれたので、次に同じ患者で同じことをする人はいないと思います。
チューブといっても実に色々な目的があり、実に色々な径があり、それらの互換性を持たせるためのアダプタも実に多様であり、やろうと思えば何でもやれるように出来ています。
少なくとも人間が実際に手に持って、空気や流動食や痰や胃液や血液や膿や胆汁や胸水や腹水や尿を出し入れするための「注射器」は、先端の径について日本全国たぶん共通で「大」と「小」の2種類しかありません。「大」の方は先端がゆっくり細まるように作られており、丸いものなら病院にある何百種類のチューブのほぼ何とでも接続できます。
でも現場では、やろうと思ったことが咄嗟にできないことの方が困ります。何種類もプラグを準備した挙げ句、ネジが合わないとかの下らない理由で緊急時に数分対応を遅らせるわけにはいきません。
逆に、物理的に接続できる癖に色の種類だけ増やしても、逆に思い込みによるミスを増やす可能性もあるから正直どうなんだろう、という感じです。実際、病棟には赤と透明の2種類の注射器しか存在しないところが殆どと思います。
Re: (スコア:0)
素晴らしい洞察だと思う。
フールプルーフは有効だとは思うけど、それは本当によく考えられた物であって欲しい。
バカが考えたとしか思えないような似非フールプルーフは百害あって一利なしだから。
そして、まともなフールプルーフであっても盲信すれば別のミスの原因になると思う。
ミスが一目でわかるように、という目的ならいいんだけど、
何も考えずにできる、というのは、何も判らずに漠然と作業する事に通じるのでは?
それは現場ではありえないし、あってはいけない事だと思う。