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失敗した社員に「なぜなぜ分析」を繰り返せてはいけない」記事へのコメント

  • 研究所で新規材料を反応させてたら小爆発が起きちゃって。
    大きなドラフト内での操作だったので破片も飛ばず、ガスも漏れず。
    防護施設が機能して怪我人も破損もなかったんだけど、安全部門によって事故認定されちゃってなぜなぜ分析をやることになり大問題に。
    何しろ、
    ・安全対策は完璧
    ・手順の事前検討も完璧
    ・手順も手順書通りだった
    ・でも未知の反応が起きて爆発してしまった

    という状況だったので、導かれた対策は・・・

    ・未知の反応は起こさないようにする。

    でも、それってほぼ「研究所なのに研究禁止」に等しい自殺行為なわけで。
    作業外注に出すという案も出たけど当然即座に却下。
    結局、事故扱いだけど対策不要という珍しい結果になってた。

    #なぜなぜ分析の敗北

    • by Anonymous Coward

      ドラフト内で作業するのは『そういうこと(爆発)』があるから、なので、結論は『想定内でした』
      でいいんじゃないかと思います。
      なぜなぜ分析の敗北じゃなく、想定したとおりのリスクがあって、想定通りのインターロックが働いた。
      という『成功事例』ではないかと。

      • by Anonymous Coward

        なぜなぜ分析は再発防止や改善に使うものなので、再発防止にも改善にもつながらない「想定内でした」はなぜなぜ分析の敗北なのですよ。
        あと、なぜなぜ分析は事後に実施するもので、事前予防用ではありません。事前に実施して被害を防ぐことに成功するのは、KYT(危険予知トレーニング)ですね。

        • by 90 (35300) on 2023年04月18日 21時47分 (#4446527) 日記

          なぜなぜを適切に行った上で対策不要であるという結論が出たにも関わらず、なぜなぜは体制を変更するものであるから変更しない結論は認められない、とするのは、なんか悪しき教条主義なんではないでしょうか……

          親コメント

未知のハックに一心不乱に取り組んだ結果、私は自然の法則を変えてしまった -- あるハッカー

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