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墜落事故を起こしたボーイング737MAX8と737MAX9に対し米当局も全機運航停止命令を出す」記事へのコメント

  • by Anonymous Coward on 2019年03月15日 15時47分 (#3581673)

    ずいぶん前に、中華航空がやらかしたよね。日本の空港で。
    機長が酔っ払ってたのが最大の要因だったとは思うけど、失速防止装置をオフにし忘れてたせいで、

    操縦桿の入力で下を向こうとする

    コンピューターは失速の恐れありとして尾翼を動かして機首上げしよとする

    パイロット、機首が下がらないので更に操縦桿下げる

    コンピュータ、更に(ry

    最終的にどうなったんだっけ、震動モードにでも入ったのかな。
    結果的に墜落。

    今回のボーイングも、失速防止のために尾翼で調整してるあたりからしてすごく似てるわなー。
    過去に似た事例があるのに、警戒しなかったのかね…。古すぎて忘れたか?

    • by 90 (35300) on 2019年03月15日 16時26分 (#3581695) 日記

      中華民国(台湾)の中華航空ですね。乗員が着陸をいったん中止、決行、再度中止と判断を二転三転させ、かつコンピュータは一貫して着陸を中止し上昇しようとし続けたため、最終的に機長が上昇の判断を受け入れた時には舵が強い上げ舵の位置になっていて、そのまま失速し墜落したという事故でした。機長が酔っていたという情報はちょっと見当たらないですね。エアバス機の事故はコンピュータと乗員の意思統一が取れていない、設計段階で乗員の判断をどう受け止めるか考慮が足りていないことを原因に含むものが多く、中華航空機事故でも一旦自動操縦に対して着陸復航(着陸を中止して上昇すること)が指示されてしまった後で、乗員が自動操縦を解除したと思い込んだり、操作に抵抗すれば着陸できると考え強行したりしたことが事故に繋がりました。

      # A300は進入中にスラストレバーのTO/GA(離陸/復航)スイッチを入れるとエンジンが吹き上がって勝手に上昇していくはず。
      # 他のモデルではスラストにTO/GAポジションがあったり……「危ないと思ったらスロットルを叩き込めば勝手に速度と高度を取って危険回避する」という設計。
      # 叩き込んだがやっぱり危なくなかった……という時は?

      エアバス機は様々な保護機構だの自動化だのを組み合わせることで、機体へ与える指示を抽象化してゆく発想で作られています。目標の数値なり場所なりという粒度の指示を人間が発し、具体的に機体を何度/秒の速度で傾けなさいとか、操縦桿を何ポンド分引きなさいというところはコンピュータの裁量に任せたいわけです。ボーイングはこれに反発するポジションを取っていて、コンピュータはあくまで機体であり人間のマイクロマネジャーに忠実であるべきという思想を持っています。

      そのはずなのですが。

      # ちなみに、主翼や尾翼にトリムタブという小さな補助舵が付いていて自動操縦とか小さなつまみで調節するというのは航空機では基本装備です。
      # 自動車だったらラインオフした新車に乗り込めばどこまでもまっすぐ走るから不要、なのかな……

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      • 今回の件を聞いたとき、
        ボーイングなのになんでエアバスみたいな原因で墜落してんだ?
        とか思ってしまった。

        エールフランス447便みたいな事故もあるので、
        人間の操作より失速回避を優先するのは間違いとも言えないが。

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        • by 90 (35300) on 2019年03月15日 17時21分 (#3581742) 日記

          そこが問題なのですが、バイパス比5.5:1だった737NGからバイパス比9:1という大径エンジンに換装したせいで最低地上高が737NGよりさらに不足していて、エンジンフェアリングが重心位置より前に突き出すまでエンジンのマウント位置を前にずらし首脚を延長する変更が入っているんです。このエンジンフェアリングの生ずる揚力のために、737 MAXは舵中立で巡航すると機首上げを生じて失速する(正しく滑空しない)とかなんとか。紙飛行機の調整でよく出てくる図のあれ [kodomonokagaku.com]ですね。

          これを補うためにMCAS(Maneuvering Characteristics Augmentation System, 飛行特性調整機構)なる非冗長システムが追加されていて、フラップ格納かつA/P解除状態の時、STAB TRIMスイッチがカット位置になっていない限り常に自動的に作動し、必要に応じて作動10秒クールタイム約5秒のスケジュールで0.27度/秒の下げトリムを与えるんだそうです。このMCASにより機首上げ傾向が隠蔽され、かつMCASの取り扱いがマニュアルにも記載されないことで、737NGと737 MAXの挙動は操縦士から隠蔽され、機種転換訓練の必要性が建前上ほとんどなくなるということみたいですね。

          型式認定や操縦資格認定に影響を与えないように737の原設計を可能な限り引き継いだことが事故に大きく関与しているのではないかと思います。

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          • by Anonymous Coward

            なんかシステムに頼らないと安定して滑空すらできないって怖いな・・・
            ラムエアタービンでもそのシステムはちゃんと動くんでしょうか?

            • by Anonymous Coward
              もともと737はRAT積んでなかったのをMAXで新たに積むようになったらしい
              さすがに重量増して積むからには必要十分な容量のを選んでると思うが
          • by Anonymous Coward

            最近の戦闘機はコンピューターの支援が無いと落ちる、とは聞いていたが、旅客機もそうなのか。。。

            • by Anonymous Coward

              戦闘機の場合は格闘戦を行うために敢えて自然な安定性をなくしている
              そのためにコンピュータが安定させる
              旅客機とは事情が違う

            • by Anonymous Coward

              最近の旅客機って昔と違って尾翼が小さくなっているでしょ。
              安定翼のサイズを削ると空気抵抗がガッツリ減って燃費が良くなるんですよ。
              その分コンピューターで小まめに自己調整してないと安定が足りないんですが。

          • by Anonymous Coward

            なんで間欠動作させる必要があるんだろう?
            発生する揚力は連続してるんだから普通に水平安定板のトリムバランスで調整できそうなもんだがなぁ。
            また技術屋が考えすぎて失敗したパターンか?

        • by Anonymous Coward
          失速中は失速警報は鳴らない(失速から回復するとまた鳴る)という
          新人プログラマーかよお前はって設計で機械優先にしたところでもっと効果的に落ちるだけ
          • by Anonymous Coward

            通常飛行中はプロテクション機能で決して失速しないように制御されてるので境界値だけでテストして実際に失速したらどういう動作になるのかの検討が欠けてたんでしょうね。
            それにゆりかごの中で甘やかされて育ったパイロットが組み合わさると失速してるのに操縦桿を引き続けるようなありえない事態が発生すると。
            機械を盲信?するエアバスらしいっちゃらしいミスではあるかと。

      • by Anonymous Coward

        ありゃ? 飲酒じゃなかったのかな。
        当時のニュースでけっこう言ってたはずなんだけど。印象に残ってた。
        その後、飲酒が主要因じゃなくエアバスの設計思想の問題だ、ってのが話題になってたと思ったな。

        • by Anonymous Coward on 2019年03月15日 21時19分 (#3581897)

          調査報告書 [mlit.go.jp]の3.1.9(3番目のpdf p.70/ちょっとページ範囲ずれてます)に、エタノール検出について記載されています。

          死後産生される程度の量という評価と、飲酒の程度・可能性については特定できなかった旨記載されていますね。

          親コメント
        • by Anonymous Coward

          司法解剖でアルコールは検知された。
          ただ、死体が発酵した線を捨てきれなかったので、飲酒としては認定されてない。

    • by Anonymous Coward

      これかな。
      中華航空140便墜落事故
      https://ja.wikipedia.org/wiki/%E4%B8%AD%E8%8F%AF%E8%88%AA%E7%A9%BA140%... [wikipedia.org]

      ボーイング737ってMAXじゃない最初っから数えると一万機以上ある超ベストセラー&ロングセラー
      の機体だけど、MAXに限定された問題ってのは判明してるのかな?
      まあ半世紀くらい飛んでるから最初っから持ってる問題ならもう洗い出されているか。

      • by Anonymous Coward on 2019年03月15日 17時26分 (#3581746)

        737MAXで、MCAS(Maneuvering Characteristics Augmentation System)っていうエアバスの旧世代機(中華航空機もそう)の後追いのような・・・とも言えそうなプロテクションを追加してて、昨年10月の事故はほぼそれに絡んで、今回の事故も状況から噂レベルでは同様の原因かもって話になってます

        なので、中華航空機事故の二の舞を、しかも中華航空機事故時の「単に人間を優先すれば良いというような単純な話ではない」という意見(FAA側もそう※1)を無視し、「人間を優先すべき」という誤った結論(しかも事故調査報告書とは違う結論)により、ハイテク嫌い老パイロットの口車に乗ってプロテクションそのものまで避け続け先送りし、「プロテクションはどのように組み込まなければならないのか?」という問題に向き合わなかった結果起きた事故とも言えると思います

        世の中の一般人はもちろんボーイング機乗りのベテランパイロットまで、中華航空機事故のA300-600Rも更なるハイテク機であるA320系もどれほど違うのかとか気にしないで「ハイテク機は危ない」とか「エアバスは危ない」ってひとまとめにしてる人がかなり多いみたいだけど、自動車の自動運転が目の前の問題として現れてる今こそ、ちゃんとこの問題に目を向ける時期なのかも

        この話、前にもスラド(名前変わる前?)に書いた事があったり [srad.jp](当時まだ知識薄かったからちょっとアレだけど)、それにツッコんだ方の意見 [srad.jp]の通りに、今回の2件の事故は機械の「目」の異常により起きた事故かもって話になってきてるのがなんとも感慨深いかも

        ※1 The Interfaces Between Flightcrews and Modern Flight Deck Systems - Federal Aviation Administration Human Factors Team. 1996

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        • 今回はエアバスのヒューマンエラーとは違って、センサが故障っていうのが直接の原因だと思うんだけど、どこのセンサだとか、なんで二重化してないんだとかいう話に発展しないのが不思議。

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          • by Anonymous Coward on 2019年03月15日 22時16分 (#3581926)

            去年の事故の方は調査が進んでいてAOAセンサーの片系不具合だったみたいですね。たまたま自動操縦系に繋がってた方のセンサーに不具合が出てたようです。2重化止まりで3重化多数決システムにはなってなかったようで。
            ただ、3重化しててもたまたま2台が同一条件で故障してしまった例 [wikipedia.org]なんてのもあるので難しいところですが。

            # ボーイングは昔757が同じ年に同じピトー管の不具合で2回離陸直後に墜落、ってのをやらかしたことがあるんだよなぁ…

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          • by Anonymous Coward

            直接原因はセンサー故障かもしれませんが、航空機の場合はそれだけで墜落しないのが基本なので。

            あまり良い例を思い出せませんが、例えばエールフランス447便の墜落はセンサー凍結後の対処が悪かったとかとかありますし。
            あと、多重化されていても整備不良や設計不備が原因で複数系統が動作不良になった例(2つのセンサーが同じ値を出力する状態になった例とか)もあります。

      • by Anonymous Coward

        MAXは胴体延長・エンジン取り付け位置変更の結果、機首上げしやすくなったので、尾翼で調整する機構が追加されて、これが悪さしたっぽいという話。

        https://www.yomiuri.co.jp/economy/20190315-OYT1T50094/ [yomiuri.co.jp]

        737MAXは、機体の上昇中に機首が上向きになり過ぎているとセンサーが検知した場合、自動的に水平尾翼を作動させ、機首を下げる仕組みを新たに導入した。センサーの誤作動で機体が異常に降下し、墜落したとの見方が出ている。

         センサーの

      • by Anonymous Coward

        兵庫県のサンテレビでは事故発生を確認後も飛行機ならびに空港をテーマにしたホラー映画『墜落大空港』を予定通りに放送した。

        へ、へぇ…

        • by Anonymous Coward

          サンテレビといえば
          太陽の牙ダグラムは手榴弾がバイクをふっ飛ばした回の翌週
          船の映像に変わったのにな…

          バイクというより反政府ゲリラの話というのがマズかったんだろうけど…

    • by Anonymous Coward

      パイロットミスだとしても、前回の墜落事故とパターンがあまりにも似通っているので、訓練・マニュアル・ソフトウェア設定・コックピットの構造などでミスを未然に防ぐ仕組みが十分に整っていないと疑わざるを得ない、と各国の規制当局は考えているようですね。
      もちろん現時点でははっきりしたことは何も言えませんが。

      • by Anonymous Coward

        偶発的に立て続けに起きただけだとしても、これで3機目が墜落したらボーイング社に致命的な打撃になるかねないし
        航空関係当局に対する世論の批判も激しくなるだろうから
        予防的に運行禁止はやむを得ないだろう

    • by Anonymous Coward

      名古屋じゃ、結果的にはパイロットがコンピュータとの喧嘩に負けて異常に機種が上がり、失速して墜落でしたね。

犯人はmoriwaka -- Anonymous Coward

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