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どうも日本では人工呼吸器を増産しようというと「無理」「できない」って専門家がいるんですよね
https://twitter.com/3pF/status/1241173710481936385 [twitter.com]人工呼吸器が足りないなら量産すればいい→できません。
https://twitter.com/otapediatrician/status/1241211585281945601 [twitter.com]人工呼吸器量産すればいい→お医者さんカバンじゃねえんだ。使い慣れてない医師が使えば害の方が大きい可能性だってある。
ウイルス検査もそうだけど、現状を変えたくないって専門家がネックなんじゃないのかなあ
人工呼吸器はコンセントと機械と人をつなげば終わりと思っていそうな非医療者が予想以上に多そうなので一連の流れを追ってみます。呼吸が速く息苦しそうな人が外来に来たSpO2を測定しつつ酸素投与開始しつつ胸部レントゲンを撮るこの時点で酸素化悪ければ適宜喀痰吸引しつつNPPVの準備→集合配管から酸素や圧縮空気が使え、無停電電源のある場所へ移動（この時喚起補助がいるなら人の手で換気補助by バッグバルブマスク）MEさんが日頃からメンテをしているからすぐ使えるNPPVをセッティングし補助換気を行うが、気道分泌物（痰）が多い、酸素化が悪ければ、人工呼吸器の準備→（この流れの中で血ガスもとりますね）挿管に必要な人と物品の準備、できれば挿管困難になる時のために麻酔科やICU管理が可能な先生にすぐ連絡がつくか確認人工呼吸器の初期設定をME、看護師に指示し、きちんと機械が動くか確認 人手が揃ったら鎮静をかけつつ吸引しながら気管内挿管→挿管された管が食道挿管になっていないかレントゲン再度（ここまでで医師看護師放射線技師含め4～5人位は必要）レントゲンを撮る間も勿論絶え間なく手動換気は必要管の位置を確認しつつ人工呼吸器に切り替え本人の呼吸となるべくぶつからないかつ酸素化が維持される最低限の酸素に呼吸器を設定→機械につないだ後も、鎮静が浅くなれば本人は苦しいので呼吸器の強制換気と同調できなくなり、酸素化の悪化、努力呼吸による体力消耗、自己抜管のリスクあり、また痰が多ければいくら強制換気しても酸素化は改善しないので、都度鎮静の設定や呼吸器設定は調整、勿論24時間観察必要。→24時間観察というのは勿論見守りだけでなく、喀痰吸引ができ、鎮静の深さが判断でき、呼吸器のアラームのトラブルシューティングをして適切な人を素早く呼べる人がいる必要があるということね。勿論停電や機械トラブルに対応できる人間や自己抜管、酸素化不良時にすぐ対応できる医師も24時間必要→挿管している間はこれらの最低限必要な人達に加え、本人は自分で動けないので、床ずれができないように定期的に体位を変換したり排泄物の処理をする人員、定期的にレントゲンを撮影するための人員、点滴を準備、指示、投与するための人員が、24時間絶え間なく関わっている訳です。→患者の状態によっては人工呼吸器装着まで1時間以内で準備して全てを的確にこなすだけの能力をもっていなければなりません、その能力がある人達を24時間維持できるのには、相応の規模の組織でないと無理です。勿論コロナなら全ての動作を患者に触れる度ガウンとマスクで対応、その度に感染のリスクあり初期の対応だけでこれだけの人手とリスクと手間、熟練した技術を要する治療を、機械買ってきてやればいいでしょなどと軽々しく言うことは、これらの高度な技術を持って24時間対応する医療者をどれくらい侮辱することか、非医療者にはわかるでしょうか？そしてこれらの技術を持つ人は慢性的に過労ですどうか部外者が付け焼き刃の医療の提言をして、現場の人間をこれ以上侮辱するのはお止め下さい。私のように現場を離れる人間が増え、私の知人のように病欠や自死、過労死する人間が増えるだけです。非医療者はこれ以上ガタガタ言わず、手洗いをして外出を控えること、それしかできることはありません勿論これらのプロセスは、きちんと扱える人間が最もスムーズに対応した場合ですよね。実際は挿管の技術、鎮静の知識、呼吸器理学療法、感染防御、書くだけでもとてもすぐには語れない技術と知識と肉体労働の結晶な訳ですからね。物品も勿論山ほど必要だし感染性廃棄物の処理も必要。
人工呼吸器はコンセントと機械と人をつなげば終わりと思っていそうな非医療者が予想以上に多そうなので一連の流れを追ってみます。
呼吸が速く息苦しそうな人が外来に来たSpO2を測定しつつ酸素投与開始しつつ胸部レントゲンを撮るこの時点で酸素化悪ければ適宜喀痰吸引しつつNPPVの準備→集合配管から酸素や圧縮空気が使え、無停電電源のある場所へ移動（この時喚起補助がいるなら人の手で換気補助by バッグバルブマスク）MEさんが日頃からメンテをしているからすぐ使えるNPPVをセッティングし補助換気を行うが、気道分泌物（痰）が多い、酸素化が悪ければ、人工呼吸器の準備→（この流れの中で血ガスもとりますね）挿管に必要な人と物品の準備、できれば挿管困難になる時のために麻酔科やICU管理が可能な先生にすぐ連絡がつくか確認人工呼吸器の初期設定をME、看護師に指示し、きちんと機械が動くか確認 人手が揃ったら鎮静をかけつつ吸引しながら気管内挿管→挿管された管が食道挿管になっていないかレントゲン再度（ここまでで医師看護師放射線技師含め4～5人位は必要）レントゲンを撮る間も勿論絶え間なく手動換気は必要管の位置を確認しつつ人工呼吸器に切り替え本人の呼吸となるべくぶつからないかつ酸素化が維持される最低限の酸素に呼吸器を設定→機械につないだ後も、鎮静が浅くなれば本人は苦しいので呼吸器の強制換気と同調できなくなり、酸素化の悪化、努力呼吸による体力消耗、自己抜管のリスクあり、また痰が多ければいくら強制換気しても酸素化は改善しないので、都度鎮静の設定や呼吸器設定は調整、勿論24時間観察必要。→24時間観察というのは勿論見守りだけでなく、喀痰吸引ができ、鎮静の深さが判断でき、呼吸器のアラームのトラブルシューティングをして適切な人を素早く呼べる人がいる必要があるということね。勿論停電や機械トラブルに対応できる人間や自己抜管、酸素化不良時にすぐ対応できる医師も24時間必要→挿管している間はこれらの最低限必要な人達に加え、本人は自分で動けないので、床ずれができないように定期的に体位を変換したり排泄物の処理をする人員、定期的にレントゲンを撮影するための人員、点滴を準備、指示、投与するための人員が、24時間絶え間なく関わっている訳です。→患者の状態によっては人工呼吸器装着まで1時間以内で準備して全てを的確にこなすだけの能力をもっていなければなりません、その能力がある人達を24時間維持できるのには、相応の規模の組織でないと無理です。勿論コロナなら全ての動作を患者に触れる度ガウンとマスクで対応、その度に感染のリスクあり初期の対応だけでこれだけの人手とリスクと手間、熟練した技術を要する治療を、機械買ってきてやればいいでしょなどと軽々しく言うことは、これらの高度な技術を持って24時間対応する医療者をどれくらい侮辱することか、非医療者にはわかるでしょうか？そしてこれらの技術を持つ人は慢性的に過労ですどうか部外者が付け焼き刃の医療の提言をして、現場の人間をこれ以上侮辱するのはお止め下さい。私のように現場を離れる人間が増え、私の知人のように病欠や自死、過労死する人間が増えるだけです。非医療者はこれ以上ガタガタ言わず、手洗いをして外出を控えること、それしかできることはありません勿論これらのプロセスは、きちんと扱える人間が最もスムーズに対応した場合ですよね。実際は挿管の技術、鎮静の知識、呼吸器理学療法、感染防御、書くだけでもとてもすぐには語れない技術と知識と肉体労働の結晶な訳ですからね。物品も勿論山ほど必要だし感染性廃棄物の処理も必要。
https://twitter.com/suzuzZ/status/1241456606262333440?s=20 [twitter.com]
医療関係者じゃないので真偽が判断できませんが、この流れで運用しているのであればただ機械があればいいってものでもなさそうですね。機械の方は既存のメーカにその他の企業が生産協力するなどすれば生産量は増やせるでしょうけど。
https://twitter.com/mph_for_doctors/status/1241569738414792707 [twitter.com]
「害の方が大きい可能性だってある」ってレベルじゃなく、経験を積んだ医者+周りの体制が無いと確実に患者を殺す機械、ぐらいに捉えた方が良いみたいよ。
自分も、完璧なのは無理にしても、ある程度の自動化はできるんじゃないの? と思って見てたんだけど。
医師のケア並の装置を作るのは無理にしても、10人中5人ぐらい助かるぐらいの雑な自動制御ならできるんじゃないの? イタリアみたいな「どの人を諦めるか年齢を基準に決めよう」という事態がこれからも全世界でちょくちょく起こりそうだし、そういう場面で、通常の医療からあぶれてしまって放っておくと100%死んじゃう人をとりあえず繋いでおけば、その内の何割かは生き残れる程度の全自動簡易人工呼吸器ぐらいは作れるんじゃないの? と。
そのぐらいまで基準を下げてもまだまだ難しそう。
簡単な治療ではなさそうです。
別記事、新潟市で「ドライブスルー方式」による新型コロナウイルスの検体採取が実施される の(#3782847) のリンクにある資料「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第１版」（「一類感染症等の患者発生時に備えた臨床的対応に関する研究」（令和元年度 厚生労働行政推進調査事業費補助金 新興・再興感染症及び予防接種政策推進研究事業）において作成）http://dl.med.or.jp/dl-med/kansen/novel_corona/novel_corona_tebiki01.pdf [med.or.jp]より
３治療１人工呼吸実施時の注意点
1. 気管挿管手技 急速に呼吸状態が悪化することに留意し，気道管理について幅広い経験をもった手技者（救急専門医，集中治療専門医など）をあらかじめ治療チームに含める．さらに，気管挿管はエアロゾルが発生する手技であることに留意し，フェイスシールドあるいはゴーグル装着に加えて空気感染予防策（N95 マスク装着）が必要である．また，エアロゾル感染のリスクを減らすために，前酸素化に引き続き，鎮静薬，鎮痛薬および筋弛緩薬をほぼ同時に連続投与し，バッグマスク換気は行わない迅速導入気管挿管（Rapid sequence induction：RSI）が選択され，さらに，直視下での挿管に比べ患者との距離が保て，口腔内を直接のぞき込まずにモニター画面を見て挿管手技が行えるビデオ喉頭鏡が使用できる．
2. 人工呼吸管理 ARDS の呼吸管理に準じ，過剰な換気量，換気圧は避ける．高圧での人工呼吸を長期間（約7 日間）行った後の ECMO は非常に予後が悪い，と「日本 COVID-19 対策 ECMOnet」からの基本的注意事項に記載されている．
3. ECMO 前述の基本的注意事項には ECMO の適応には慎重かつ総合的な判断，COVID-19 へのECMO 治療にはかなりの人員と労力が必要であること，PEEP 10cmH2O, P/F ＜ 100 で進行性に悪化する場合に ECMO を考慮すると記載されている． ECMO を導入しても高度な肺線維化が生じた場合は撤退を余儀なくされることもあり，導入前にそのことを含めたインフォームド・コンセントが必要になると考えられる．また，ECMO の禁忌として，不可逆性の基礎疾患や末期癌の患者，さらに 75 歳以上は予後が悪く，一般的には適応外と上記の基本的注意事項に記載されている． その他，カニューラの選択，使用する人工肺・ポンプ，回路内圧モニタリング，ECMO 中の人工呼吸器設定，ECMO 撤退 ・DNAR さらには安定した長期管理を行うための詳細について不明な場合には，「日本 COVID-19 対策 ECMOnet」に相談できる体制（専用電話番号はメールアドレスの登録がある関連学会会員に配信されている）が整えられており，積極的な利用が推奨される．
反対意見は何にでもあるやるかどうかは必要度の問題でしょ
医療ミスが大問題になる昨今の状況で専門家を増やすのは簡単ではないでしょう。ものごとを急激に変えようとする場合、それに伴うリスクをどの程度・どうやって受け入れるかの話が建設的にできないなら。まずは拒否という態度になってしまうのもしかたない。
使えなくて死んじゃうよりはマシなのにとは思うが、ミスはミスなんだから責任は取ってもらわないという思いもあるし、難しい問題だ。
「善きサマリア人の法」より引用。
>ある夏の夜の深夜に、日本にある自宅クリニック前の路上で急病人が発生した。>クリニックの医師が診察したところ、上気道閉塞を疑われる所見で挿管は不可能と判断された。>大学の救急救命センターに電話中、患者は吸気のまま呼吸が停止し呼びかけにも反応がなくなった。>緊急で気管切開を行い、気管切開自体は成功したが、血管を傷つけてしまい、出血多量で死亡した。>その医師を待っていたのは、警察による業務上過失致死罪の容疑による取り調べであり、>さらには、当夜、あれだけ「助けてください」とその医師にとりすがった患者の妻からの>弁護士を介しての損害賠償請求の通知であった。
>機内で発生する事故の頻度はどれくらいなのだろう。知り合いの元スチュワーデスに聞いたところ、>彼女の勤務した4年間では緊急事態が4回発生したそうである。>一回程、初老の医師が名乗りをあげたそうだが、その時の患者は不幸なことに心筋梗塞で帰らぬ人となった。>驚いたことに、遺族は医師の処置に疑問を抱き、一時は訴訟騒ぎにまでいったが、なんとかそれはおさまったらしい。
そういうのは成功してから言っても遅くはないと思うぞ。
まだ「明日から本気出す」と言っただけで、「できた」わけではない。
何で医療専門家が現状を変えたがらないかって、過労で頭おかしくなってんだよイタリアで看護師が「残業続きで10時間も連続労働した」つって悲鳴を上げてんのを「俺らは夜勤明け必ず日勤と残業もキッチリこなすのがデフォですがw 日本じゃやっていけないねwww」と茶化す始末人工呼吸器が増産できるかどうかなんてメーカーが考えることなのにな
置くための集中治療室と病院並の換気システムもメーカーに考えてもらおう臨床工学技師が不要の簡単な呼吸器の開発をね
あと責任もな
じゃあお前がやれよw
じゃあになっていない増産したって無理なんだよ
責任に関するリスクがとても高い社会だから無理としか言えないのは理解する。
医療事故が起きても、医者やメーカーの責任を問わず全て国が賠償する特例法でも作らないと無理だな。病床や機材が足りない国でやるならまだしも、世界一のレベルで普及率が高い日本でやる意味も分からないけど。
上は知らんが下のオタ小児科医@otapediatrician って奴はTwitter限定で高須克弥の次くらいに有名なネトウヨ医師じゃん。
あいつはとりあえずパヨクの逆張りと政府擁護でフォロワー増やして承認欲求満たしてるだけ何でまともに意見聞くだけ無駄だぞ。
フォロワー数で影響を持っていると錯覚しているアンタが一番承認欲求の勘違いに引っかかってませんか？
マスクですら細菌汚染されていて危険な偽マスクがEUで出回っていると話題になってるし、生産するにもそれなりのクリーンルームが必要だというのに下手なメーカーに作らせて装置が細菌汚染していたり、有害な化学物質が揮発して肺に取り込んだら意味がない。
重症患者に使う人工呼吸器の設定パラメーターは、すごく多くて、しかも複雑怪奇だし、状況によって頻繁に設定変更しなきゃならんので、オペレーション出来る人材が限られてるところに、物資投入しても倉庫で埃かぶって使われないだけでだぞ。
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計算機科学者とは、壊れていないものを修理する人々のことである
なにもしないためならなんでもする (スコア:0)
どうも日本では人工呼吸器を増産しようというと「無理」「できない」って専門家がいるんですよね
https://twitter.com/3pF/status/1241173710481936385 [twitter.com]
人工呼吸器が足りないなら量産すればいい→できません。
https://twitter.com/otapediatrician/status/1241211585281945601 [twitter.com]
人工呼吸器量産すればいい
→お医者さんカバンじゃねえんだ。使い慣れてない医師が使えば害の方が大きい可能性だってある。
ウイルス検査もそうだけど、現状を変えたくないって専門家がネックなんじゃないのかなあ
Re:なにもしないためならなんでもする (スコア:3, 参考になる)
https://twitter.com/suzuzZ/status/1241456606262333440?s=20 [twitter.com]
医療関係者じゃないので真偽が判断できませんが、この流れで運用しているのであればただ機械があればいいってものでもなさそうですね。機械の方は既存のメーカにその他の企業が生産協力するなどすれば生産量は増やせるでしょうけど。
Re:なにもしないためならなんでもする (スコア:1)
https://twitter.com/mph_for_doctors/status/1241569738414792707 [twitter.com]
「害の方が大きい可能性だってある」ってレベルじゃなく、経験を積んだ医者+周りの体制が無いと確実に患者を殺す機械、ぐらいに捉えた方が良いみたいよ。
自分も、完璧なのは無理にしても、ある程度の自動化はできるんじゃないの? と思って見てたんだけど。
医師のケア並の装置を作るのは無理にしても、10人中5人ぐらい助かるぐらいの雑な自動制御ならできるんじゃないの? イタリアみたいな「どの人を諦めるか年齢を基準に決めよう」という事態がこれからも全世界でちょくちょく起こりそうだし、そういう場面で、通常の医療からあぶれてしまって放っておくと100%死んじゃう人をとりあえず繋いでおけば、その内の何割かは生き残れる程度の全自動簡易人工呼吸器ぐらいは作れるんじゃないの? と。
そのぐらいまで基準を下げてもまだまだ難しそう。
Re:なにもしないためならなんでもする (スコア:2, 参考になる)
簡単な治療ではなさそうです。
別記事、新潟市で「ドライブスルー方式」による新型コロナウイルスの検体採取が実施される の
(#3782847) のリンクにある資料
「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第１版」
（「一類感染症等の患者発生時に備えた臨床的対応に関する研究」（令和元年度 厚生労働行政推進調査事業費補助金 新興・再興感染症及び予防接種政策推進研究事業）において作成）
http://dl.med.or.jp/dl-med/kansen/novel_corona/novel_corona_tebiki01.pdf [med.or.jp]
より
３治療
１人工呼吸実施時の注意点
1. 気管挿管手技
急速に呼吸状態が悪化することに留意し，気道管理について幅広い経験をもった手技者（救
急専門医，集中治療専門医など）をあらかじめ治療チームに含める．さらに，気管挿管はエ
アロゾルが発生する手技であることに留意し，フェイスシールドあるいはゴーグル装着に加
えて空気感染予防策（N95 マスク装着）が必要である．また，エアロゾル感染のリスクを減
らすために，前酸素化に引き続き，鎮静薬，鎮痛薬および筋弛緩薬をほぼ同時に連続投与し，
バッグマスク換気は行わない迅速導入気管挿管（Rapid sequence induction：RSI）が選択
され，さらに，直視下での挿管に比べ患者との距離が保て，口腔内を直接のぞき込まずにモ
ニター画面を見て挿管手技が行えるビデオ喉頭鏡が使用できる．
2. 人工呼吸管理
ARDS の呼吸管理に準じ，過剰な換気量，換気圧は避ける．高圧での人工呼吸を長期間（約
7 日間）行った後の ECMO は非常に予後が悪い，と「日本 COVID-19 対策 ECMOnet」か
らの基本的注意事項に記載されている．
3. ECMO
前述の基本的注意事項には ECMO の適応には慎重かつ総合的な判断，COVID-19 への
ECMO 治療にはかなりの人員と労力が必要であること，PEEP 10cmH2O, P/F ＜ 100 で進
行性に悪化する場合に ECMO を考慮すると記載されている．
ECMO を導入しても高度な肺線維化が生じた場合は撤退を余儀なくされることもあり，
導入前にそのことを含めたインフォームド・コンセントが必要になると考えられる．また，
ECMO の禁忌として，不可逆性の基礎疾患や末期癌の患者，さらに 75 歳以上は予後が悪く，
一般的には適応外と上記の基本的注意事項に記載されている．
その他，カニューラの選択，使用する人工肺・ポンプ，回路内圧モニタリング，ECMO 中
の人工呼吸器設定，ECMO 撤退 ・DNAR さらには安定した長期管理を行うための詳細につい
て不明な場合には，「日本 COVID-19 対策 ECMOnet」に相談できる体制（専用電話番号はメー
ルアドレスの登録がある関連学会会員に配信されている）が整えられており，積極的な利用
が推奨される．
Re: (スコア:0)
反対意見は何にでもある
やるかどうかは必要度の問題でしょ
Re: (スコア:0)
医療ミスが大問題になる昨今の状況で専門家を増やすのは簡単ではないでしょう。
ものごとを急激に変えようとする場合、それに伴うリスクをどの程度・どうやって受け入れるかの話が建設的にできないなら。
まずは拒否という態度になってしまうのもしかたない。
Re:なにもしないためならなんでもする (スコア:1)
使えなくて死んじゃうよりはマシなのにとは思うが、ミスはミスなんだから責任は取ってもらわないという思いもあるし、難しい問題だ。
「善きサマリア人の法」より引用。
>ある夏の夜の深夜に、日本にある自宅クリニック前の路上で急病人が発生した。
>クリニックの医師が診察したところ、上気道閉塞を疑われる所見で挿管は不可能と判断された。
>大学の救急救命センターに電話中、患者は吸気のまま呼吸が停止し呼びかけにも反応がなくなった。
>緊急で気管切開を行い、気管切開自体は成功したが、血管を傷つけてしまい、出血多量で死亡した。
>その医師を待っていたのは、警察による業務上過失致死罪の容疑による取り調べであり、
>さらには、当夜、あれだけ「助けてください」とその医師にとりすがった患者の妻からの
>弁護士を介しての損害賠償請求の通知であった。
>機内で発生する事故の頻度はどれくらいなのだろう。知り合いの元スチュワーデスに聞いたところ、
>彼女の勤務した4年間では緊急事態が4回発生したそうである。
>一回程、初老の医師が名乗りをあげたそうだが、その時の患者は不幸なことに心筋梗塞で帰らぬ人となった。
>驚いたことに、遺族は医師の処置に疑問を抱き、一時は訴訟騒ぎにまでいったが、なんとかそれはおさまったらしい。
Re: (スコア:0)
そういうのは成功してから言っても遅くはないと思うぞ。
まだ「明日から本気出す」と言っただけで、「できた」わけではない。
Re: (スコア:0)
何で医療専門家が現状を変えたがらないかって、過労で頭おかしくなってんだよ
イタリアで看護師が「残業続きで10時間も連続労働した」つって悲鳴を上げてんのを
「俺らは夜勤明け必ず日勤と残業もキッチリこなすのがデフォですがw 日本じゃやっていけないねwww」と茶化す始末
人工呼吸器が増産できるかどうかなんてメーカーが考えることなのにな
Re: (スコア:0)
置くための集中治療室と病院並の換気システムもメーカーに考えてもらおう
臨床工学技師が不要の簡単な呼吸器の開発をね
あと責任もな
Re: (スコア:0)
じゃあお前がやれよw
Re: (スコア:0)
じゃあになっていない
増産したって無理なんだよ
Re: (スコア:0)
責任に関するリスクがとても高い社会だから無理としか言えないのは理解する。
Re: (スコア:0)
医療事故が起きても、医者やメーカーの責任を問わず全て国が賠償する特例法でも作らないと無理だな。
病床や機材が足りない国でやるならまだしも、世界一のレベルで普及率が高い日本でやる意味も分からないけど。
Re: (スコア:0)
上は知らんが下のオタ小児科医@otapediatrician って奴はTwitter限定で高須克弥の次くらいに有名なネトウヨ医師じゃん。
あいつはとりあえずパヨクの逆張りと政府擁護でフォロワー増やして承認欲求満たしてるだけ何でまともに意見聞くだけ無駄だぞ。
Re: (スコア:0)
フォロワー数で影響を持っていると錯覚しているアンタが一番承認欲求の勘違いに引っかかってませんか？
Re: (スコア:0)
そんなアホな国にまともな判断が出来るわけないじゃん
Re: (スコア:0)
マスクですら細菌汚染されていて危険な偽マスクがEUで出回っていると話題になってるし、
生産するにもそれなりのクリーンルームが必要だというのに
下手なメーカーに作らせて装置が細菌汚染していたり、有害な化学物質が揮発して肺に取り込んだら意味がない。
Re: (スコア:0)
重症患者に使う人工呼吸器の設定パラメーターは、すごく多くて、しかも複雑怪奇だし、状況によって頻繁に設定変更しなきゃならんので、
オペレーション出来る人材が限られてるところに、物資投入しても倉庫で埃かぶって使われないだけでだぞ。