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MBS [yahoo.co.jp]神戸市では5月11日にワクチンを常温で放置して960回分のワクチンを廃棄、5月24日には冷蔵庫のプラグが抜けていて215回分のワクチンを廃棄。反省って大事だよね。
アベマTV [abema.tv]
福岡県大牟田市の病院で医療従事者用の新型コロナワクチン1044回分が長時間放置されて使用できなくなり廃棄
意外にやらかしやすいミスなんだよね。
「効率優先」と言えば後はスルーで改善意見をシャットダウンじゃ、まだまだ出るだろ。本当の意味での効率は逆にダウンする可能性も高いんだが。
改善意見をシャットダウンとかスルーしてるって何の話?
二度あることは三度ある。# 「反省だけならサルでもできる」ってのが昔あったけど、「三度目の正直」と言われるようにならないといけないよね。
政府が作ったファイザー製ワクチンの取扱説明書 [mhlw.go.jp]に書かれたその手順の複雑さを見るに、これで数千万人という前代未聞の規模での短期間集中接種イベントをやって、どう頑張ってもノートラブルで済むわけがない。
フールプルーフな仕組みをいろいろ考えるなど、カイゼンへの取り組みは当然行われるだろうけど、これからもこういうトラブルはやはり散発的に起き続けるんじゃないかな。
怖いのは、こういう明らかになった事例の下に、もっと多くのもみ消されたトラブルがあるんじゃないか?と言うことなんだけど。保存・解凍・希釈手順のミスで効果が期待できない状態になったものでも「え~い、打っちゃえ~。黙ってればばれねぇw」ってやった医療関係者どれくらいいるかな~w
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未知のハックに一心不乱に取り組んだ結果、私は自然の法則を変えてしまった -- あるハッカー
一度ある事は二度ある (スコア:2)
MBS [yahoo.co.jp]
神戸市では5月11日にワクチンを常温で放置して960回分のワクチンを廃棄、5月24日には冷蔵庫のプラグが抜けていて215回分のワクチンを廃棄。
反省って大事だよね。
Re:一度ある事は二度ある (スコア:2)
アベマTV [abema.tv]
意外にやらかしやすいミスなんだよね。
Re: (スコア:0)
「効率優先」と言えば後はスルーで改善意見をシャットダウンじゃ、まだまだ出るだろ。
本当の意味での効率は逆にダウンする可能性も高いんだが。
Re: (スコア:0)
改善意見をシャットダウンとかスルーしてるって何の話?
Re: (スコア:0)
二度あることは三度ある。
# 「反省だけならサルでもできる」ってのが昔あったけど、「三度目の正直」と言われるようにならないといけないよね。
Re: (スコア:0)
政府が作ったファイザー製ワクチンの取扱説明書 [mhlw.go.jp]に書かれたその手順の複雑さを見るに、
これで数千万人という前代未聞の規模での短期間集中接種イベントをやって、どう頑張ってもノートラブルで済むわけがない。
フールプルーフな仕組みをいろいろ考えるなど、カイゼンへの取り組みは当然行われるだろうけど、
これからもこういうトラブルはやはり散発的に起き続けるんじゃないかな。
怖いのは、こういう明らかになった事例の下に、もっと多くのもみ消されたトラブルがあるんじゃないか?
と言うことなんだけど。
保存・解凍・希釈手順のミスで効果が期待できない状態になったものでも
「え~い、打っちゃえ~。黙ってればばれねぇw」ってやった医療関係者どれくらいいるかな~w