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日記

maiaの日記: ミス事例集その3 9

日記 by maia

6月2日:和歌山・有田川町でワクチン990回分廃棄 電源不具合で溶け

山間部地域で5月に2回、短時間の停電が発生。町は対策として冷凍庫専用の非常用電源を設置し、6月1日から使い始めた。しかし翌2日朝に町職員が冷凍庫を確認したところ、本来マイナス70~75度に保つ温度がプラス11・2度になっていた。電源の回線に不備があり、冷凍庫に十分な電力が供給されていなかった。

特殊な、と限った話でもないが、装置に対応した配電の用意は要注意。普通に知識のある業者がいなかったのだろうか。

6月3日:新型コロナワクチン、男性に1日2回接種 小美玉の高齢者施設 市内でミス相次ぐ

看護師が男性の腕に注射器の針を刺した際、押し込んだ感覚がなかったため、他の入所者に使った注射器だと思い込んだ。看護師は、問診した医師に報告し、注射した箇所の血液を排出するなど針刺し事故の対応をした上で、男性の反対側の腕に再度、注射し直した。(中略)同市内では5月21日、別の高齢者施設で同じ日に2回接種するミス

6月4日:ワクチン接種、歯科医が誤って空気注射 福岡・那珂川市

圧力がなかったため歯科医がすぐに誤りに気づき、改めてワクチンを注射した。(中略)筋肉注射のため微量の空気を打っても医療上問題ない(中略)注射器には薬剤師がワクチンを入れて点検しているが、点検後のトレーに誤って空のものが置かれ

これは歯科医の責任じゃないじゃん。

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  • by Anonymous Coward on 2021年06月04日 23時53分 (#4044948)

    筋肉注射だから大丈夫か。
    下手すると死ぬよね。

    • by maia (16220) on 2021年06月05日 10時23分 (#4045081) 日記

      仮に空気が血管に入ったとしても安全限界は経験上10mlらしく、ちょろっと入る程度はまず心配ない。
      それにファイザーワクチン(コミナティ筋注)の注射量はもともと0.3mlにすぎない。

      親コメント
    • by LARTH (14573) on 2021年06月05日 0時04分 (#4044949) 日記

      注射前に確認しないって、歯科医の責任って言う前に素人かよ!

      親コメント
      • by Anonymous Coward

        確認を徹底する、じゃなくてさぁ、空の注射器を誰がどのタイミングで置いてしまったか、これを検証しないとまたやらかすぞ。

    • by Anonymous Coward

      あんな小さな注射器だったら血管でも全然平気

    • by Anonymous Coward

      筋肉注射だからほとんど影響ないでしょう。
      静脈への注射でも、数mlでは問題ない。
      ワクチンのように小さな注射器で影響が出ることはない。

    • by Anonymous Coward

      自分のイメージだと、注射をする医師・看護師は
      1.注射針を上に向けてトントンと注射器を弾いて空気を上に集める
      2.注射液が出るまで"押し子"を押して空気を抜く
      3.射つ
      というルーチンワーク的な作業なのだけど、ワクチン注射って違うの?

      • by Anonymous Coward

        それはシリンジへの注入と注射を一人でする時の話
        今回のは注入と注射が別人だと思う

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コンピュータは旧約聖書の神に似ている、規則は多く、慈悲は無い -- Joseph Campbell

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