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日記

minetの日記: 諫早市は11日の防災無線をなぜミスったかを妄想する 4

日記 by minet

※妄想分が多いので注意して読んで下さい。

今月11日に諫早市の支所がやっちまったという防災無線のミス。
「黙とう放送がミサイル警戒放送に 長崎」
珍事というんだろうか。

なんでこんなミスが起こったのか。
リンク先の記事によれば、

支所では防災行政無線で放送する内容を事前に録音して内容ごとに番号を付けて管理していますが、担当職員が、10日、予約した時間に自動的に放送が流れるよう設定した際に、番号を誤って入力し、その後の確認も怠っていたということです。

とある。
直接的には入力ミスとその後の照合漏れだ。
このシステムが、そもそも入力ミスを招きやすいものだったのではないかと推測(妄想)する。

まず推測できるのは、番号を入力する際、「今入力した番号では何のメッセージが流されるか」をパッと見で分からないインターフェースを使っているという事。
GUIでドロップダウンリストから選択とかでは無く、番号の直接入力。
そして、番号に対応するメッセージ内容のフィードバックは無い。
もしかすると、テキストファイルに番号と日時を入力して読み込ませるだとか、
自動放送設定ファイルだのがあって、それを直接編集する運用だったのかもしれない。

次に気になるのが、ミスった結果がなぜ「ミサイル警戒」だったのか。
これも上記の報道によれば、

「北朝鮮が人工衛星と称するミサイルを発射し、落下するおそれがあるという情報が入ったため、屋内に避難してください」

とあり、ずいぶん具体的な内容だ。
このメッセージそのものは、2012年に北朝鮮が発射実験を立て続けに行った際、国内に落下する事を想定して録音していたものだろう。
そしてここからは全くの妄想になるのだが、
おそらく、放送内容を指定する番号は、連番で管理されていて、「ミサイル警戒」だの「東日本大震災の黙祷」だのといった音声を追加する度に1づつ増えている。
そのため、今回の入力担当者がうっかり、前回(ミサイル)と同じ番号を入力してしまったのだ。
(あるいは直近ではなかったかもしれないが、番号は非常に近かったのだ。)

更に妄想は続く。
このような「特別な自動放送」には、日常的な自動放送や手動放送とは別の管理システム、あるいは単に管理台帳があるのかもしれない。
そして、おそらく「ミサイル警戒」は自動放送をしなかったのだ。
なにしろ発射タイミングが掴めなかったので、手動で流したかもしれないが、自動放送の登録は行われなかったのだ。
そのため、管理台帳あるいは自動放送の履歴表示上では、最後の履歴は「ミサイル警戒」の番号ではなく、更にひとつ若い番号が見えていたのだ。
そうすると、今回の入力をミスった原因も想像しやすい。「履歴の1つ次の番号を入れちゃった」のだ。

さて、システムの改修が可能であるなら、
・番号にチェックディジットを追加する。
・入力インターフェースを改善する。
といった改善を施すことになるのだろうか。

この議論は賞味期限が切れたので、アーカイブ化されています。 新たにコメントを付けることはできません。
  • by miyuri (33181) on 2014年03月13日 12時07分 (#2562212) 日記

    北朝鮮に黙とうしよう。

  • by nemui4 (20313) on 2014年03月13日 9時17分 (#2562135) 日記

    >さて、システムの改修が可能であるなら、
    >・番号にチェックディジットを追加する。
    >・入力インターフェースを改善する。
    >といった改善を施すことになるのだろうか。

    は面倒なのでやらない(予算がつかないとか工数さけないとか)

    やるとしたらこれくらいか
    ・セットした後にlocalで実際に音声を聞いて確認
    ・さらに2重チェック(セットした人と上司あるいは発令者)
    これなら現場関係者の一手間追加でなんとかなるから

    #どうせその場しのぎばかりだからこうなりそうと妄想した

    • by Anonymous Coward

      ここで「非常時に間違えた放送を流さないよう工夫しよう。よい教訓としよう。」となってくれればいいのですけどね。
      変にチェック体制を作ってしまうと、非常時に機能しなくなる(放送しなくなる)と意味が無いですし。

      • by Anonymous Coward

        業者に発注するのはインフラまでで、UIは内製、ってのが常識になるような IT教育が実現するのが理想?
        業者の仕事が続かなくなって内需減退とか
        # 超おふとぴ

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長期的な見通しやビジョンはあえて持たないようにしてる -- Linus Torvalds

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