「電子カルテ検索結果を過信して誤った薬剤を投与、患者は死亡」記事へのコメント

医者がアホすぎなだけらしい

[TameShiniTotta (19794)]

一見オートコンプリートが悪いように思えるし悪い方向で機能したのも事実だけど、
実際は投薬前に看護婦から「本当にサクシンで良いのですか？」と念押しされたのをあっさりスルーしただけらしい。

看護婦が「本当に大丈夫か？」と聞くってことは普段と違うことをしようとしているってことぐらい、
ちょっと頭の賢い人ならすぐに気が付いてもおかしくないんだが、
この医者崩れは患者がどうなろうと知ったことじゃないらしく忠告も華麗にスルー。

せっかく優秀な看護婦がフェイルセーフ機能として働いていたのに…。
こんなバカはオートコンプリートなんてなくてもいつか同じような事件を起こすと思うぞ。

Re:医者がアホすぎなだけらしい

[Anonymous Coward]

これはフェイルセーフではなくフールプルーフの範疇ですね。
本来なら質問の意味を理解できるかどうかも検討すべきだと思います。
「削除対象は重要なファイルですが、本当に削除しますか？」と書くか、
単に「削除しますか？」と書くか。それによって対応は違うと思うんですよ。

「筋弛緩剤なので適応症が異なると思いますが、よろしいですか？」と問えば
医師はあらためて薬の効能を確認してくれたかもしれません。
看護師がその質問をできるかどうか、私には分かりませんけれど、
わざわざ問い返した以上、看護師もそれなりに理解してたと思うのですが。

Re:医者がアホすぎなだけらしい

[Anonymous Coward]

慣れれば、対応は同じ。
リターンキーぽん。

Re:医者がアホすぎなだけらしい

[Anonymous Coward]

平成２０年１１月２１日 関係各位 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医薬品安全管理責任者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大石了三　　　　　　 　　　　　　　　　処方オーダ時の筋弛緩薬の表示変更について 　１１月１７日に徳島県内の病院において、サクシゾンのところに誤ってサクシンを 投与し患者さんがお亡くなりになるという事故が発生しています。これは両薬剤の最 初の三文字が一致するためにオーダ時に選択ミスを起こしたためと考えられます。 　九大病院では、これまで注射オーダ時の薬品検索画面でサクシン等の筋弛緩薬の 背景色を水色にして注意を喚起し選択ミスを防止してきましたが、今後更に薬品名の 頭に筋弛緩薬である旨を示す【筋】の表示を追加することとしました。 　なお、オーダの際はこれまで同様、薬品名の頭三文字の入力で検索が可能です。 また、以前にオーダ分のDo処方も可能です。 　　　　変更前　　　　　　　　　　　　　　　　変更後 　サクシン注射液40mg　　　　　→　 【筋】サクシン注射液40mg 　マスキュラックス静注用4mg　 →　 【筋】マスキュラックス静注用4mg 　ミオブロック静注4mg　　　　 →　 【筋】ミオブロック静注4mg この件についての問い合わせ等は下記担当者までお願いします。