「電子カルテ検索結果を過信して誤った薬剤を投与、患者は死亡」記事へのコメント

医者がアホすぎなだけらしい

[TameShiniTotta (19794)]

一見オートコンプリートが悪いように思えるし悪い方向で機能したのも事実だけど、
実際は投薬前に看護婦から「本当にサクシンで良いのですか？」と念押しされたのをあっさりスルーしただけらしい。

看護婦が「本当に大丈夫か？」と聞くってことは普段と違うことをしようとしているってことぐらい、
ちょっと頭の賢い人ならすぐに気が付いてもおかしくないんだが、
この医者崩れは患者がどうなろうと知ったことじゃないらしく忠告も華麗にスルー。

せっかく優秀な看護婦がフェイルセーフ機能として働いていたのに…。
こんなバカはオートコンプリートなんてなくてもいつか同じような事件を起こすと思うぞ。

Re:

[Anonymous Coward]

「本当にサクシンで良いのですか？致死量の筋弛緩剤ですが」
って聞けば間違わなかったのかもしれないですね。
看護師の方がどこまで薬剤に対する知識があるものなのか知りませんが。
…って「致死量」と分かってれば自ら点滴はしないですね、きっと。

Re:

[monaoh (12125)]

そもそも致死量ではなかったのではないかと思います。朝日新聞によると [asahi.com]、

薬剤師は、投与の量が２００ミリグラムと少なかったため不自然と思わず用意。

とありますから。致死量なら薬剤師も疑問に思ったでしょう。

Re:医者がアホすぎなだけらしい

[snitch (10903)]

私は薬の専門家ではありませんが、サクシンの添付文書 [pmda.go.jp]を見ると
サクシンは20mg,40mg,100mgと3種類の規格があり200mgは一番大きい規格の100mgのアンプルを2本です。

用法・用量は以下の通りです

用法・用量

        通常成人は下記用量を用いる。

間歇的投与法
        スキサメトニウム塩化物水和物の脱水物として、1回10～60mgを静脈内注射する。この用量で筋弛緩が得られないときは、筋弛緩が得られるまで適宜増量する。

持続点滴用法
        持続性効果を求める場合は、0.1～0.2％となるように生理食塩液又は5％ブドウ糖液に溶かし、持続注入する。
        通常2.5mg/分ぐらいの速さで注入する。
        また、乳幼児及び小児に対する投与法として静脈内注射の場合1mg/kgを、静脈内注射が不可能な場合は2～3mg/kgを筋肉内注射する。

今回は点滴ですので妥当な用量だったのかもしれませんが
せっかく、薬剤師が当直しているのにそこでのチェックに引っかからなかったのは疑問ですね。
本当に200mgが少ない量なのでしょうか?

また、参考までに添付文書の警告です。

警告

本剤による呼吸停止について

（1）本剤の使用に当たっては、必ずガス麻酔器又は人工呼吸器を準備すること。使用時は呼吸停止を起こすことが非常に多いので、人工呼吸や挿管に熟練した医師によってのみ使用すること。
（2）本剤によって起こる呼吸停止は、注入後極めて速やかなので、人工呼吸の時期を失しないように、事前に設備その他の準備・点検を十分に行うこと。