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部門名> フッ素とフッ酸は違う
フッ素は猛毒のガス(F2)ですね。あるいは元素の名前(F)。
なぜここでフッ素を話題に出してきたのか分からないけど、いわゆる歯医者で歯に塗るフッ素のことなら、それはフッ化ナトリウムのようです。
フッ素ちょうだい、と注文して届いたフッ化水素酸を患者に使用して死なせたという医療事故を踏まえての話かと。
フッ化ナトリウムでググる [google.co.jp]とその記事が上位に来るあたり、やはり有名な話なのだなあと実感。
要約すると「フッ素がなにか?」それを把握していないからこそ、勘違い…というか見落としが起きたんですよね。
フッ素の処方としてフッ素ナトリウムしか無いわけでは無いのかもしれませんが呼称を見直すべきだったんじゃないかと思います。
呼称というのもあるかもしれないけれど、印鑑もらってるくらいだから、はっきり「毒物」って書いてあったはずなんだけど、なんで気付けなかったのか。それ以前に、納品されたものが目的の治療用のものであるか確認しなかったのか。似た製品名で間違えるとかあるけど、そもそも製品名を確認しなかったレベルってのはどうなのかと。
毒物相当のものは医薬品にはよくあるから。年寄りの先生で治療法がわかってなかったのが一番の原因だろ。１０年に一回ぐらい最新の知識があるか資格を更新するようにすりゃいいいだろ。
違う。この話は、・歯科医師が院内ではフッ化ナトリウムを「フッ素」と呼んで使っていた。まあ間違いでは無い。実際身の回りの歯磨き粉などでもフッ素配合などと表記されていたりする。・残量が少なくなって来たので注文をいれたが、この時たまたま注文したのがよくわかっていない妻だった。・そのため注文時にそのまま「フッ素をお願い」と頼む。・業者の方は、「気体のフッ素って事はないから、フッ酸の事だな。フッ化ナトリウムならいつもちゃんとそう伝えてくるし」と判断してフッ酸を納入。フッ酸自体は歯科で使う事もある。・歯科医師はその納入されたフッ酸をよく確認せず使用→大惨事に
要改善の点はいくつもあって、それゆえ化学系の事故予防教育では題材としてよく取り上げられる。
業者をいつものなじみの業者から新参に切り替えた直後だった、というのが抜けてる。（なじみの業者だったら、普段注文のない劇物だったら「先生、この部材注文は本当にあってますか」と問い合わせただろう、という話）
昔聞いた話で、病院で使ってる各種ガス類のバルブは同じサイズになってて、いくらガスボンベ本体を色分けしてあろうとも担当者が間違えたらたやすく医療事故が発生する、連中にはガスごとにバルブの大きさを変えるフェールセーフの発想なんてない、日本の大手製造業の工場で生産される部品よりも病院の患者の命の価値は軽い～というのを思い出した（今は根本対策がなされているのかもしれないが）＃工場では起こりうるケアレスミスを撲滅するのにみんな必死になってるんだけどね
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アレゲはアレゲを呼ぶ -- ある傍観者
フッ素とフッ酸は違うけど (スコア:0)
部門名> フッ素とフッ酸は違う
フッ素は猛毒のガス(F2)ですね。あるいは元素の名前(F)。
なぜここでフッ素を話題に出してきたのか分からないけど、
いわゆる歯医者で歯に塗るフッ素のことなら、それは
フッ化ナトリウムのようです。
Re: (スコア:3, 参考になる)
フッ素ちょうだい、と注文して届いたフッ化水素酸を患者に使用して死なせたという医療事故を踏まえての話かと。
フッ化ナトリウムでググる [google.co.jp]とその記事が上位に来るあたり、やはり有名な話なのだなあと実感。
俗称は良くない (スコア:0)
要約すると
「フッ素がなにか?」
それを把握していないからこそ、勘違い…というか見落としが起きたんですよね。
フッ素の処方としてフッ素ナトリウムしか無いわけでは無いのかもしれませんが
呼称を見直すべきだったんじゃないかと思います。
Re: (スコア:0)
呼称というのもあるかもしれないけれど、
印鑑もらってるくらいだから、はっきり「毒物」って書いてあったはずなんだけど、なんで気付けなかったのか。
それ以前に、納品されたものが目的の治療用のものであるか確認しなかったのか。
似た製品名で間違えるとかあるけど、そもそも製品名を確認しなかったレベルってのはどうなのかと。
Re:俗称は良くない (スコア:0)
毒物相当のものは医薬品にはよくあるから。年寄りの先生で治療法がわかってなかったのが一番の原因だろ。
１０年に一回ぐらい最新の知識があるか資格を更新するようにすりゃいいいだろ。
Re:俗称は良くない (スコア:4, 参考になる)
違う。
この話は、
・歯科医師が院内ではフッ化ナトリウムを「フッ素」と呼んで使っていた。まあ間違いでは無い。実際身の回りの歯磨き粉などでもフッ素配合などと表記されていたりする。
・残量が少なくなって来たので注文をいれたが、この時たまたま注文したのがよくわかっていない妻だった。
・そのため注文時にそのまま「フッ素をお願い」と頼む。
・業者の方は、「気体のフッ素って事はないから、フッ酸の事だな。フッ化ナトリウムならいつもちゃんとそう伝えてくるし」と判断してフッ酸を納入。フッ酸自体は歯科で使う事もある。
・歯科医師はその納入されたフッ酸をよく確認せず使用→大惨事に
要改善の点はいくつもあって、それゆえ化学系の事故予防教育では題材としてよく取り上げられる。
Re:俗称は良くない (スコア:3, 参考になる)
業者をいつものなじみの業者から新参に切り替えた直後だった、というのが抜けてる。
（なじみの業者だったら、普段注文のない劇物だったら「先生、この部材注文は本当にあってますか」と問い合わせただろう、という話）
Re: (スコア:0)
昔聞いた話で、病院で使ってる各種ガス類のバルブは同じサイズになってて、いくらガスボンベ本体を色分けしてあろうとも担当者が間違えたらたやすく医療事故が発生する、連中にはガスごとにバルブの大きさを変えるフェールセーフの発想なんてない、日本の大手製造業の工場で生産される部品よりも病院の患者の命の価値は軽い～というのを思い出した（今は根本対策がなされているのかもしれないが）
＃工場では起こりうるケアレスミスを撲滅するのにみんな必死になってるんだけどね