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誇張でもなんでもなく、寝る間を惜しんで患者のために働ける程度に。
ミスの直接的原因は何と無く判りましたが、昨今の医師不足etcの状況を考えると、事実上、根本対策は無理なような気がします。
看護婦が「本当に大丈夫か？」と聞くってことは普段と違うことをしようとしているってことぐらい、ちょっと頭の賢い人ならすぐに気が付いてもおかしくないんだが、
こんなバカはオートコンプリートなんてなくてもいつか同じような事件を起こすと思うぞ。
医療の提供にあたっては、全組織力を結集して医療事故ゼロを目標に努めます。
これはフェイルセーフではなくフールプルーフの範疇ですね。 本来なら質問の意味を理解できるかどうかも検討すべきだと思います。 「削除対象は重要なファイルですが、本当に削除しますか？」と書くか、 単に「削除しますか？」と書くか。それによって対応は違うと思うんですよ。
「筋弛緩剤なので適応症が異なると思いますが、よろしいですか？」と問えば 医師はあらためて薬の効能を確認してくれたかもしれません。 看護師がその質問をできるかどうか、私には分かりませんけれど、 わざわざ問い返した以上、看護師もそれなりに理解してたと思うのですが。
その場合は、名称の正当性を使用者が理解して使おうとしているとして判断する目安とするって事。
そもそも致死量ではなかったのではないかと思います。朝日新聞によると [asahi.com]、
薬剤師は、投与の量が２００ミリグラムと少なかったため不自然と思わず用意。
とありますから。致死量なら薬剤師も疑問に思ったでしょう。
用法・用量 通常成人は下記用量を用いる。間歇的投与法 スキサメトニウム塩化物水和物の脱水物として、1回10～60mgを静脈内注射する。この用量で筋弛緩が得られないときは、筋弛緩が得られるまで適宜増量する。持続点滴用法 持続性効果を求める場合は、0.1～0.2％となるように生理食塩液又は5％ブドウ糖液に溶かし、持続注入する。 通常2.5mg/分ぐらいの速さで注入する。 また、乳幼児及び小児に対する投与法として静脈内注射の場合1mg/kgを、静脈内注射が不可能な場合は2～3mg/kgを筋肉内注射する。
警告本剤による呼吸停止について（1）本剤の使用に当たっては、必ずガス麻酔器又は人工呼吸器を準備すること。使用時は呼吸停止を起こすことが非常に多いので、人工呼吸や挿管に熟練した医師によってのみ使用すること。（2）本剤によって起こる呼吸停止は、注入後極めて速やかなので、人工呼吸の時期を失しないように、事前に設備その他の準備・点検を十分に行うこと。
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UNIXはただ死んだだけでなく、本当にひどい臭いを放ち始めている -- あるソフトウェアエンジニア
医者がアホすぎなだけらしい (スコア:2, すばらしい洞察)
実際は投薬前に看護婦から「本当にサクシンで良いのですか？」と念押しされたのをあっさりスルーしただけらしい。
看護婦が「本当に大丈夫か？」と聞くってことは普段と違うことをしようとしているってことぐらい、
ちょっと頭の賢い人ならすぐに気が付いてもおかしくないんだが、
この医者崩れは患者がどうなろうと知ったことじゃないらしく忠告も華麗にスルー。
せっかく優秀な看護婦がフェイルセーフ機能として働いていたのに…。
こんなバカはオートコンプリートなんてなくてもいつか同じような事件を起こすと思うぞ。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:5, すばらしい洞察)
ミスはミスとして、では何故ミスをしたのか。
この医者はちゃんと休息を取れていたのか？
検索システムのユーザインターフェイスにミスを誘発する要因はなかったのか？
外的要因の検証を怠って人的要因だと決めつけると、再発防止にならない。
人的要因に原因を求めるのは本当に最後の最後だし、その場合は
そういう人間を不適切なポジションに置いた人事システムが検証の対象になる。
人材育成方法に問題はなかったか、適正の確認方法に問題はなかったか、etc.
感情はインスタントな回答を求めたがる。要注意。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:2, すばらしい洞察)
政治が悪いんだ！になり責任が不明確になる。
結果として現実的に効果のある対策が取られず、再発が防止できない。
要注意。
このサイトの特性から言って、UI周りの注意点の方向に話を進めるべきだろうね。
そもそも扱ってない薬剤ならデータとしてヒットしないのは無理ないし。
# 思い込みではなく、医師のリアルな労働環境について語れる人間がいるなら別だけど
Re: (スコア:0)
それともマスゴミ報道の真似ですか？
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:5, 興味深い)
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:4, 興味深い)
看護士が判断してはいけない領域。 だから「間違っていますよ」とは口に出せない。
その医師は、それも許してくれるような人だったかもしれないが。 行動規範からは外れる。
むしろ「本当に良いのか」という尋ね方は、最大限の努力だと私は思うですよ。
一方、院内薬局側が人事なのは許せませんな。
[薬剤師法:処方せん中の疑義]にある照会義務を怠ったのか、疑義と判断しなかったのか等について、もっと追及されるべき立場ですから。
==========================================
投稿処理前プレビュー確認後書込処理検証処理前反映可否確認処理後……
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1, すばらしい洞察)
確認は本当に「本当にサクシンでいいのですか」だけだったんですかね？
それこそ額面通り、かもしれませんよ？
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:2, 興味深い)
患者のためを思って寝る間を惜しんで働けるというのはいい人だとは思いますが。
ゼークトの理論といわれる軍人を四つに分類したやつでは、無能な働き者は
殺すしかないことになってますね。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1, すばらしい洞察)
寝る間を惜しんで働くガッツを行動に移しても周りが放っておけるほどには
優秀だったんだろうね。
この程度の判断をミスるような過労度って、やっぱ大変だね医者は。
# 医者に２種類いるのがいけない。
# 組織票バックに言いたい放題な非常識なやつと
# 単純ミスするほど過労しているやつ
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1)
ミスの直接的原因は何と無く判りましたが、昨今の医師不足etcの状況を考えると、事実上、根本対策は無理なような気がします。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:4, すばらしい洞察)
完璧な人間なんて物語の中だけっす。
そして、ミスが表に出た後検証すると悪魔の仕業のように連続して小さなミスが起きている。
今回はシステムが薬剤名のそばに概要・用途を表示する欄があれば防げたかもしれないと思う次第。
それ(「本当に大丈夫か？」という問い)が日常化していたという可能性による麻痺。
聞き、見間違い。
そういった罠が起きる可能性があります。
いいえ、別のバカが同じような事件を起こします。
ソイツがアホだとそれで終わらせたらなんにもならんです。
どこか別でまた同じミスが起きるだけ。
ヒヤリハットとか上手く回らなかったのでしょうかね。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:3, 興味深い)
過去にも同様の例があるように読めます。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1, すばらしい洞察)
今回の事件も薬剤師が払い出しの際に監査をしておけば未然に防げたはず。
例え、夜だったとしても夜勤に１人２人は常駐してるもの。
薬剤師は何をしていたのか・・・
しかし
こういう事例で医者や看護士の名前が挙がるが、薬剤師の名前が挙がらないのはなぜ。
--
こんなだから調剤マシーンだと揶揄されるのだ。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1)
=-=-= The Inelegance（無粋な人） =-=-=
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:3, 興味深い)
院内のコミュニケーションもあまり良くないじゃないかと思いますね。
もし医師と薬剤師の仲が悪く、普段から
みたいな感じだと相互に責任を押し付けるような形になりミスも起きやすくなるのではないでしょうか?
病院の基本方針
http://naruto-hsp.jp/bs/rine.html [naruto-hsp.jp]
の「全組織力を結集して」は全くの見かけだおしですね。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1)
確かに薬剤名だけだとミスるようです。
呑み屋で合い席になった看護婦曰く、薬瓶には種類毎に違う色のテープが目立つように貼ってあるといってました。
注射器にも同じ色のテープを貼るとか。
今回の医師と同様のミスを看護婦が犯すのを防ぐ為だとの事。
「どんなに忙しくてもその一手間だけは絶対にやる、薬剤名だけなら何時か絶対にミスるから」
薬剤名と用途、種類の併記の他にも薬剤名の前に箇条書の記号をつけて、
その色と形状が種類毎に変化すればより判り易いかもしれません。
☆大きい羊は美しい☆
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:4, 興味深い)
2.「サクシン」が出てくる
3.「おお、コレコレ」（この時点で、この薬で合ってるという先入観が形成される）
後は言うまでも無い。
一度「こうだ！」と思ったものは、以後それによって一々の判断を必要とせずに処理できる。
それはhtmlファイル修正して表示させてみたらキャッシュを読み込んでしまうようなもので、相応の圧刺激がなければ先入観によって「効率的に」処理されてしまう。
ちょっとでも心理学なり人間工学なりをかじっていれば、これは常識。
たとえ表示に「筋弛緩剤」という説明項目があっても、人間は慣れると「効率的に他の情報を排して」薬剤名のみを注目できるようになる。
「医者がアホなだけ」とか、人間というモノを全く理解してない事を言ってはいかんと思う。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:2, すばらしい洞察)
これはフェイルセーフではなくフールプルーフの範疇ですね。
本来なら質問の意味を理解できるかどうかも検討すべきだと思います。
「削除対象は重要なファイルですが、本当に削除しますか？」と書くか、
単に「削除しますか？」と書くか。それによって対応は違うと思うんですよ。
「筋弛緩剤なので適応症が異なると思いますが、よろしいですか？」と問えば
医師はあらためて薬の効能を確認してくれたかもしれません。
看護師がその質問をできるかどうか、私には分かりませんけれど、
わざわざ問い返した以上、看護師もそれなりに理解してたと思うのですが。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:2, すばらしい洞察)
リターンキーぽん。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1, 参考になる)
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:2, 参考になる)
使用していれば問題が起き難かったと思います。
サクシゾンは興和の製品名で、成分名は「コハク酸ヒドロコルチゾンナトリウム」です。
薬剤師の国家試験ではあくまで成分名で出題されますので、薬剤師（が学んだとき）は
「ヒドロコルチゾン」で覚えます。（コハク酸だとかナトリウム塩化物だとかは、とりあえず横に置いておきます）
では、今回問題になったサクシンはどうかというと、
アステラスの製品名で、成分名は「塩化スキサメトニウム」です。
スキサメトニウムといえば、コリン系の筋弛緩薬の筆頭で薬剤師であれば間違いなく
知っているものです。
成分名で考えれば、ヒドロコルチゾンとスキサメトニウムを間違えることは
例え補完や前方一致などで検索したところで皆無なのが分かるでしょう。
製薬会社の影響があるからだと思いますが、厚労省は製品名ではなく
成分名で処方箋を書くように医師に指導することはできないんでしょうか。
（もちろん、その場合は医師法やら薬剤師法やら関連法規の改正と、
医師の再教育が必要となりますが）
# 医者にこき使われている薬剤師ではないので、ID。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1, すばらしい洞察)
医師は自分の専門の薬の名前だけ覚えなおせばいいのでたかがしれていますが、実際に投与する看護師のほうがつらいと思いますよ。複数の科が入り組んでいる病棟や、空き病床に他科の患者が入ってきたときなど、知らない薬のオンパレードということになります。
医師が長く同じ病院に勤務することは少なく、別の名前を受け入れやすいですが、看護師はそうでもないので（もちろん転職する人もいますけど）。
私個人としては一般名処方大賛成です。保険収載の問題や（同じ成分でも通る保険病名が違うものがあったりして、院外で勝手に処方を変えられると困ったりする）、ほかの方もおっしゃるようにジェネリックの品質管理、情報提供能力の差など実運用上解決しなければならない問題はやまほどありますね。
医者になって最初にやらなきゃいけないことが商品名を覚えることというのは不毛ですから。
同じ効能の薬が採用されている場合、医者の裁量でどちらかが決まるのでオーダリングでどっちの名前を医者が思い出して入力し、それを繰り返すかで薬屋さんの売り上げが決まるのです。
それだけに薬の名前というのは薬屋さんにとっては譲れないものなのです。
接待なんて、結局のところ医者に一般名ではなく自社の商品名を覚えさせるためだけのものです。
#どっちかっていうとソルコーテフだし、研修ではマスキュラックスしかつかわなかったや。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1)
例：
一般名 アセトアミノフェン または パラセタモール
化学名 N-(4-hydroxyphenyl)acetamide
商品名 カロナール ピリナジン タイレノール などなど・・・。
＞薬学は全然分からないけど、そうしたら、今度は別の紛らわしい成分名がヒットするだけではないの?
この部分は同意。一般名でも間違えそうなのはある。本質的な解決ではない。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1)
とある大臣が言い始めるとか。。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1)
神社でC#.NET
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1, 参考になる)
その場合は、名称の正当性を使用者が理解して使おうとしているとして判断する目安とするって事。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:4, 興味深い)
サクシンのことを謝ってサクシゾンと覚えてたり、
サクシゾンと覚えているけどサクシンと入力しちゃったり、
両方の名前の薬剤があることは知ってるけど、機能を反対に覚えてたり、etc。
このようなシステムでは、名称オンリーの検索は本質的に危険
なんじゃないかと思います。
せめてこの場合は別の何かで二重チェックすべきですよね。
名称(前方一致or曖昧検索)：サクシゾン
種別(完全一致、曖昧検索あり)：副腎皮質ホルモン
の両方を入力させて、一致しなければエラーにするとか警告を発する
とかで対処すれば良いのでは。結果についても似た名称のものがある
場合は「もしかして」表示をするとかね。
＃たとえば銀行振り込みだと『口座番号』と『名義』などを全部入力させられて、
＃一つでも間違ってるとエラーになるはず。たぶん。
問題は種別のほうで、これってひょっとして完全には決まってなかったり
しませんかね。例えば睡眠薬とか睡眠導入剤とかいくつかの名前があったりとか。
最近では『抗がん剤』（？）としての「サリドマイド」なんてのもありますよね。
その点も考慮すると安全で使い易いシステムを作るのは、本当に金と時間と
技術が必要になるものなのです。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:2, 参考になる)
元のように改修させられるか、システム自体使われなくなるか
だと思います。
紛らわしい名前を付けないのがいいと思いますが、
それはシステムとは別のところで行われる話ですね。
命名のガイドラインを作ってもらって、それに反する
紛らわしい名前はシステムに登録できないように
するとかでしょうか。
-- う～ん、バッドノウハウ？
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1)
> 元のように改修させられるか、システム自体使われなくなるか
> だと思います。
病院を転々と回る立場から言わせていただくと、電子カルテとして
理想的なシステムとは、
「いままで触ったことが無い初心者でも、一回の操作に時間をかければ
とりあえず業務がこなせる」
かつ
「システムに慣れるに従って、入力速度が向上する」
ようなものだと思う。
たとえば、MS-Word(話の都合上2000で)の使い方を初心者に教える場合、
「コピー＆ペースト」を実行させるのに、まずツールバーのアイコンを
クリックするやり方を身につける。
これは教える方としてはやりやすいし、一回の操作に時間はかかるものの
覚えやすい。
システムに慣れるに従って、右クリックからメニューを開いたり、ショート
カットキーを使うやり方を覚えたりすれば、操作時間は短縮される。
ある程度MS-Wordに知識のある人であれば、Openoffice.orgを初見でざっと
使うことが出来るように、異なるシステム間でも操作性にある程度の共通性
があることが望ましい。
端的にいえば、GUIとCUIの両方を装備するだけでもだいぶ違う。
セキュリティを堅くするとか、誤入力を防ぐとかはこれと違う次元の話なんだ
けれど、結構ごっちゃにしてる人多いんだよなあ・・・。
お願い電子カルテの中の人。
一番システムによく触る立場の下っ端は、システム自体を選べないんだよ・・・。
（どこの世界も同じかい）
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1)
記事からはそういう表示があったのかもわかりませんね。
詳しく知りたいときは効能や用量、副作用などを確認できるようになっていれば
医師が期待した分類と異なっていても、用いようとしている物が正しいか判断できるでしょうし。
似た名称のものがある場合に「もしかして」表示を出すだけでは、その病院で扱っているものだけでなく
流通している薬剤を網羅しないと今回の事故のようなことは防げないでしょうし、運用コストがかさみそうです。
単なる臆病者の Anonymous Cat です。略してACです。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1, すばらしい洞察)
って聞けば間違わなかったのかもしれないですね。
看護師の方がどこまで薬剤に対する知識があるものなのか知りませんが。
…って「致死量」と分かってれば自ら点滴はしないですね、きっと。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:4, 興味深い)
あとは、カルテというぐらいだから病状などは入力してあると思うのですが、患者の病状から見て不要と思われる薬を処方しようとした時に警告を出すとか。
そういうのって無かったのでしょうか。
＃そういうのが「電子カルテ」なら簡単にできそうな気がするんですけどね……
＃素人意見ではありますが。
神社でC#.NET
エキスパートシステム (スコア:1)
健康で平均的な体格の人の致死量はある程度分かっても、体の大きさや
病状、他に使っている薬剤の副作用etcで致死量も変わってきたりしませんか？
Wikipediaでも
「ある物質についての致死量は、動物の種類、成長段階、健康状態、摂取方法
（経口・皮下注射・ガスやエアロゾルとしての吸引・皮膚接触、静脈注射、
腹腔内投与など）によって極めて多様に変化する。極論をいえば、致死量は
個体・物質の摂取時期によって異なるため確定した値を求めることは厳密には不可能である。」
と書いてあったり。
まして病人に対しての致死量なんて、専門的に判断するしかないのでは。
＃そう言えばとある眼の薬の副作用で死にかけたことがあったっけな。
＃持病のせいもあるんだけど、ああいう極端な反応が出たのはその病院でも私が
＃最初らしく、手当てが遅ければマジにあの世逝きだったかもしれんらしい。
＞致死量以上の処方ができないようなシステムぐらい簡単に作れそうな気がしますが。
それって人工知能の応用の一つ、エキスパートシステムですよね。
結局、実用化はされなかったんじゃないかな。
診断は例外が多すぎて異常系の塊だし、バグは命に関わるし、判断基準
自体が時々変化するし新しい薬剤も開発されるしで、信頼のおける
エキスパートシステムの実用化は今後も難しいのではないでしょうか。
Re:エキスパートシステム (スコア:3, 興味深い)
と、医薬品メーカの俺が言ってみる。
フォーマット統合って話題だけで10年語り合うだけで実現してない（一部の施設以外）現状じゃ。
Re:エキスパートシステム (スコア:1)
a)
停電などハードの異常がないとして情報に関わる部分が完全自動化された場合（判断に関わるものはシステムの問題認識/解決に
応じて自動化するかどうか決めるとして、曖昧＆難しいですが）と、
b)
現状の医療専門家に頼った場合
とで。
専門家も知識のばらつきが大きいし、謝った判断をすることも多いのでなんとなく総合的にa)の方が信頼性が高いと思うのですが。
ただ何年か前どこだったか忘れましたが（確かどっか関東の県だったと思う）カルテ、投薬情報、X線画像など徹底的に自動化された病院が
開院したというニュースを聞いたときは「絶対に入りたくない」と思ったものです。やっぱり「停電などハードの異常がないとして」ここが
大きいですよね。
AVG anti-virus data base out of date
Re:エキスパートシステム (スコア:1, 興味深い)
>病状、他に使っている薬剤の副作用etcで致死量も変わってきたりしませんか？
体の大きさもわからない電子カルテなんて...
実体重/標準体重をかけるだけである程度は判断できるでしょう。
同様に「他の薬剤の副作用etc致死量が変わる」ことがわかっているなら、それも考慮するくらいは可能でしょう。
>まして病人に対しての致死量なんて、専門的に判断するしかないのでは。
「専門的に判断」というのが「医者のさじ加減」という意味なら今回のような不幸な事故は起こってもおかしくないし、
「専門的に判断」というのが「薬理的に」という意味なら、定量的にシステムとして計算することは可能でしょう。
「エキスパートシステム」なんて80年代の科研費目当てのバズワードのパラダイムでは解決は難しいでしょうが、
今は、そこらのPCで容易に数百万のエントリをもつDBを構築できる21世紀でつよw
※といって、バグが少ない高品質なものを、優れたUIで作れるかというのはまた別の話ですけどね。。。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1)
うちの近くの小児科ではカルテの電子化もほぼ完全で、
処方量の目安表示やアラートも出るみたいです。
肝機能障害なんかはそもそもそれが医者にかかる理由なら
検査数値はカルテに載っているでしょうし、体重は
自己申告の数値をカルテ作成のさいに入れておけばいいでしょう。
併用禁忌のアラートは今でもでると思いますから、
過去の事故事例をDBにして、カルテに記入された検査数値等も
参照しながら相当数のアラートを仕込むことは
その気になればできるはずだと思いますね。
もちろん完璧ではないでしょうが、完璧じゃなければ無意味という
訳じゃないですから(そう主張する人もいるかもしれませんが)
フェイルセーフのためには入れておくにしくはないと思います。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:2, 参考になる)
いわゆる「致死量」じゃなかったかもしれませんよ、今回の場合。
ある意味、殆どの薬はコントロールされた毒ですからね、見方によっては。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1)
降圧剤が毛生え薬になったり、薬害で有名なサリドマイドが薬に使われるくらいですから。
知人に聞いた話だけど、医学部の研究室だと青酸カリはもちろんのこと、それよりも
もっと危険な薬物なんてそこらじゅうにゴロゴロしているそうですよ。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:2, おもしろおかしい)
むしろ、カネボウ HF(化粧品のブランド)のほうがよほど恐ろしいです。だって HF ですよ。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1)
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%95%E3%83%83%E5%8C%96%E6%B0%B4%E7%B4%A0 [wikipedia.org]
化学系なんて…、バイオ系は生物に過激に反応するものだらけですから、マジで怖い。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1, 参考になる)
http://www.jiji.com/jc/c?g=soc&k=2008111900986
処方誤りであって、調剤上の過誤ではなかったから調剤監査に引っかからなかったってことか？
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1)
そもそも致死量ではなかったのではないかと思います。朝日新聞によると [asahi.com]、
とありますから。致死量なら薬剤師も疑問に思ったでしょう。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:2, 参考になる)
サクシンは20mg,40mg,100mgと3種類の規格があり200mgは一番大きい規格の100mgのアンプルを2本です。
用法・用量は以下の通りです
今回は点滴ですので妥当な用量だったのかもしれませんが
せっかく、薬剤師が当直しているのにそこでのチェックに引っかからなかったのは疑問ですね。
本当に200mgが少ない量なのでしょうか?
また、参考までに添付文書の警告です。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1)
あるいはsudoでスーパーユーザになってプロンプトも#になっているにもかかわらず重要ファイルを削除したことはありませんか。
恒常的にあるシステムを使っていて、恒常的にシステムからの警告を受けながら業務をこなしていると、
本当に重大な警告でもルーティーン化している確認作業に紛れてうっかり承認してしまいます。
だからこそこういう過失の問題は個々人のモラルやスキルのせいにするのでなく、有効な警告の方法について語るべきだと思います。
計算機分野の管理者が多い/.jpでも、おそらくみなさんこういったシステムで恒常的に警告を無視しながら業務をしていると思いますが、
どのような形だと無意識から注意を戻して警告を眺めるでしょうか。
自分は みたいな上書き警告なら意識が上書きしていいのか頭で確認します。細かい数字があると特に注意が戻りますね。
あるいは のように適用した後にどのようなスクリプトが自動でおこるのかをみるのも、意識を戻すきっかけになります。
件の電子カルテがどういった形になっているのかはまったく知りませんが、計算機分野の持つこういった膨大なノウハウを
生命に関わる分野のシステムにも活かしていくことはできないのでしょうか。
デジャヴ (スコア:1)
人間のすることは変わらないですね。これを契機に（
この業界あらゆる業界で）システムのUIが改善されることを望みます。Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1)
ミスの問題を属人的にだけ解決(ミスった奴クビ)すると、同じ過ちを他の人が繰り返すことになるのが分からないのだろうか。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1)
カナ名での検索と、そういった薬効分類 [wikipedia.org]での検索と両方の選択肢がありますよ。
いわゆる、厚生省コードの頭3桁が薬効分類ですので
今回の件で言うと
サクシゾン100/サクシゾン300 [pmda.go.jp]
サクシゾン500/サクシゾン1000 [pmda.go.jp]
2452400D1076 or 2452400D6035
ホルモン剤（抗ホルモン剤を含む）
→副腎ホルモン剤
サクシン注射液20mg/サクシン注射液40mg/サクシン注射液100mg [pmda.go.jp]
1224400A1037
末梢神経系用剤
→骨格筋弛緩剤
です。
Re: (スコア:0)
常備薬は名称から検索して入力、都度購入の薬剤は、手動入力。
Re: (スコア:0)
だとすると在庫を取りやめていた薬剤は出てきません。